OŚWIADCZENIE 1. Oświadczam, że z powodu braku możliwości

Imię i nazwisko studenta: ……………………………………………………………………………………………...………
OŚWIADCZENIE
1. Oświadczam, że z powodu braku możliwości codziennego dojazdu na uczelnię jestem
zakwaterowana/y, na podstawie umowy najmu pod adresem:
Miejscowość, kod pocztowy ...……………………………………………………………………………
Ulica ……………………………………………………………………………. nr ………… m. ………..
w obiekcie innym niż dom studencki.*
2. Oświadczam, że z powodu braku możliwości codziennego dojazdu na uczelnię jestem
zakwaterowana/y w domu studenckim:*
□
□
„Dziekanka” (ul. Krakowskie Przedmieście 58/60),**
Innym (proszę podać nazwę i adres):**
……………..…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
W przypadku zmiany miejsca zakwaterowania lub rezygnacji z zakwaterowania, lub wystąpienia innej przyczyny powodującej utratę prawa do
stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości zobowiązuję się niezwłocznie, tj. w ciągu 7 dni od daty zaistnienia zmiany, złożyć uaktualnione
oświadczenie.
…………….………………………………
miejscowość i data
*
Niepotrzebne skreślić.
zaznaczyć.
** Właściwe
……..………………………
podpis studenta