FORMULARZ ZAMÓWIENIA

BioTe21 , Laboratorium Genetyczne, NZOZ
FORMULARZ ZAMÓWIENIA
Pracownia Diagnostyki Genetycznej
ul. Ceglarska 27, lok. 10-11, 30 - 387 Kraków
ul. Gronostajowa 7, JCI, 30 - 387 Kraków
Medyczne
BADANIA GENETYCZNE
**
Nr zlecenia………………………………………………….
**
Nr koperty bezpiecznej………………………………
1.
Dane zleceniodawcy:
Imię:
……………………………………………………………...........................................
Nazwisko:
.............………………………………………………………………………...................
Miejsce zamieszkania:
Ulica: .................................................................. Kod: ....................
Miejscowość……………………………………………………................................
2.
Dane osoby badanej:
Imię:
……………………………………………………………...........................................
Nazwisko:
.............………………………………………………………………………...................
Miejsce zamieszkania:
Ulica: .................................................................. Kod: ....................
Płeć:
Data urodzenia:
PESEL:
Miejscowość……………………………………………………................................
........................................................................................................
……………………………………………………………………..................................
........................................................................................................
Adres korespondencyjny lub poste restante1
Ulica: .....................................................Kod: ......................Miejscowość: ........................................................
Tel. kontaktowy: ........................................................... e-mail: ........................................................................
Pozostałe informacje: ........................................................................................................................................
W przypadku konieczności kontaktu, preferowaną drogą jest:
3.
telefon* ,
adres e-mail* ,
adres pocztowy*.
RODZAJ BADANIA /proszę wpisać nazwę badania/badań lub jego oznaczenie
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4.
Pobranie materiału biologicznego:
w Laboratorium Genetycznym BioTe21
w jednosce współpracującej z BioTe21 (nazwa) ……………………………………………………………………………
przy użyciu Zestawu BioTest-21*
5.
Materiał do badań:
wymaz z jamy ustnej*
krew – pobrana dnia …………………………………………............................................................
BioTe21,
PKO S.A. 54 1240 6175 1111 0000 4571 6773; tel: +48 507 470 880
NIP: 551-211-95-34, REGON: 140211234
6.
BioTe21 , Laboratorium Genetyczne, NZOZ
FORMULARZ ZAMÓWIENIA
Pracownia Diagnostyki Genetycznej
ul. Ceglarska 27, lok. 10-11, 30 - 387 Kraków
ul. Gronostajowa 7, JCI, 30 - 387 Kraków
Medyczne
BADANIA GENETYCZNE
Wynik:
odbiorę osobiście*
proszę przesłać listem poleconym na adres zameldowania/korespondencyjny*
proszę dodatkowo o telefoniczną informację o wyniku badania za podaniem hasła*:
.....................................................................................................................................................
(Proszę o wpisanie dowolnego hasła, w celu kontaktowania się przez telefon)
7.
Cena usługi: (suma kwot wybranych badań) :……………………………………………………………………….......…….. zł,
słownie:……................................................................................................................................................
Warunki dodatkowe:
brak*,
zlecenie ekspresowe, po wcześniejszym ustaleniu terminu realizacji
zamówienia z naszymi konsultantami - dopłata 50% wartości badania*
8.
Oświadczenie wymagane:
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie badania genetycznego oraz na przetwarzanie danych
osobowych wyłącznie w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badań. Zapoznałem(am) się z
zamawianym testem, jego ceną oraz warunkami realizacji.
9.
Oświadczenie opcjonalne:
Wyrażam zgodę* / nie wyrażam zgody* na wykorzystanie dostarczonego materiału biologicznego dla
celów naukowo-badawczych.
Upoważniam* / nie upoważniam do konsultowania i odbioru wyniku badania
Panią/Pana.......................................................................................
.............................................................
Objaśnienia:
* pole do wyboru, przy którym należy postawić znak X
lub pozostawic puste miejsce;
**
Szarym podświetleniem - oznaczono miejsce, które wypełnia
pracownik firmy BioTe21.
(miejscowość, data)
.............................................................
(podpis zleceniodawcy)
Wynik badania dostępny będzie wyłącznie dla osoby zamawiającej badanie i stanowi tajemnicę firmy
oraz nie będzie rozpowszechniany bez Państwa zgody i wiedzy. Rozpoczęcie badań następuje w kolejnym dniu
roboczym, po dostarczeniu materiału biologicznego oraz dokonaniu pełnej płatności za badanie a)
przelewem bankowym na konto PKO S.A. 54 1240 6175 1111 0000 4571 6773 lub b) elektronicznie, za
pośrednictwem koszyka zamówień, dostępnego na naszej stronie internetowej http://biote21.home.pl/sklep41/
lub https://www.badanieojcostwa.pl/testy-na-ojcostwo-produkty.html lub c) gotówką w naszym biurze.
Dziękujemy za złożone zamówienie!
Zespół BioTe21
BioTe21,
PKO S.A. 54 1240 6175 1111 0000 4571 6773; tel: +48 507 470 880
NIP: 551-211-95-34, REGON: 140211234
BioTe21 , Laboratorium Genetyczne, NZOZ
FORMULARZ ZAMÓWIENIA
Pracownia Diagnostyki Genetycznej
ul. Ceglarska 27, lok. 10-11, 30 - 387 Kraków
ul. Gronostajowa 7, JCI, 30 - 387 Kraków
Medyczne
BADANIA GENETYCZNE
OFERTA BADAŃ
Czerniak
MC1R-RHC
440
zależny od promieniowania UV – nowość! Badanie 11-15
MC1R
780
rodzinny z rakiem trzustki. Badanie 2 mutacji.
CDKN2A-2
CDKN2A
220
350
MC1R+ CDKN2A
960
RET-1K6Z
RET-3K11Z
420
560
RET-13K37Z
780
RET-Sek
RET-1K6Z3
1350
zmian SNP.
Czerniak
Czerniak
Czerniak
rodzinny trzustki. Badanie 4-6 mutacji.
zależny od promieniowania UV oraz Czerniak rodzinny z
rakiem trzustki. Badanie 15-21 mutacji.
TEST ZALECANY
Rak rdzeniasty tarczycy dziedziczny. Badanie 3 mutacji.
Rak rdzeniasty tarczycy dziedziczny. Badanie 9-11 mutacji.
Rak rdzeniasty tarczycy dziedziczny. Badanie 31-37
mutacji. TEST ZALECANY
Rak rdzeniasty tarczycy sekwencyjna analiza genetyczna.
Choroba Hirschprunga analiza genetyczna trzech
najczęściej występujących zmian (mutacji) w kodonie 634 genu RET
RET-3K17Z
Choroba Hirschprunga Badanie 12-17 mutacji
RET-Sek3E
Choroba Hirschprunga sekwencyjna analiza genetyczna.
Choroba Hirschprunga oraz rak rdzeniasty tarczycy, zespoły RET-Sek
MEN2A, MEN2B, sekwencyjna analiza genetyczna
Choroba Huntingtona
Rak Płuc analiza SNP 8 kodonów
Rak Płuc analiza SNP 12 kodonów
Rak Płuc analiza sekwencyjna 2 genów
Rak Płuc analiza kompleksowa 5 genów
Choroba Alzheimera oraz Hiperlipoproteinemia
rodzinna III typu
Hipercholesterolemia rodzinna
Hipercholesterolemia rodzinna oraz predyspozycji do
chorób sercowo-naczyniowych. Analiza zmian SNP
Hipercholesterolemia rodzinna oraz predyspozycji do
chorób sercowo-naczyniowych. Analiza sekwencyjna 16 eksonów genu
LDLR
Hipercholesterolemia rodzinna oraz predyspozycji do
chorób sercowo-naczyniowych. Analiza SNP LDLR oraz APO B
Zespół Downa analiza układów typu STR
Diagnostyka Odporności na wirusa HIV
Badanie utraty heterozygotyczności
Rak piersi i jajnika Gen BRCA1
Badanie 5 mutacji
Rak piersi i jajnika Gen BRCA1/BRCA2 Badanie 7 mutacji
(5+2)
Cena brutto [PLN]
zależny od promieniowania UV – nowość! Badanie 3
zmian SNP.
Czerniak
Oznaczenie
testu
HTT
RP- 2G
RP-3G
RP-CHRNA35
RP-5G
420
560
780
1350
480
490
780
1350
1750
APOE
390
HCR-APOB
390
HCR-LDLR
580
HCR-LDLR-sek
1750
HCR-2G
790
21STR4
CCR5
LOH-ch3
BRCA1-5
260
340
560
BRCA1/BRCA2
460
BioTe21,
PKO S.A. 54 1240 6175 1111 0000 4571 6773; tel: +48 507 470 880
NIP: 551-211-95-34, REGON: 140211234
249