Zlecenie badania Alergia

Zlecenie badania
Alergia
Numer Klienta
ul. Powstańców Śląskich 101, 01-495 Warszawa
tel. (22) 691 93 10, fax (22) 691 92 92, 790 790 780, infolinia 0 800 100 101 (poza 022 i GSM), mail: [email protected], czynne pn.-pt. 9-21, sob. 9-16
Zleceniodawca
Próbka:
(pieczątka zakładu leczniczego)
Dane pacjenta
(proszę wypełnić drukowanymi literami)
□ krew
□ surowica
□ osocze
Nazwisko właściciela
Imię właściciela
Adres
Lekarz kierujący
(pieczątka i podpis)
Kod pocztowy i miasto
Numer telefonu
Adres e-mail
Wyniki □ fax □ e-mail □ wysłać pocztą □ interpretacja wyników laboratoryjnych
Dane dotyczące pacjenta
□ Pies □ Kot Imię zwierzęcia
Jakość próbki
□ hemolityczna □ Koń
Inny gatunek
Płeć Rasa
Wiek
□ lipemiczna Data pobrania materiału
□ d
□ f
□ Kastrowany
□ ikteryczna
Wcześniejsze badania laboratoryjne nr:
Krótki wywiad - proszę zawsze wypełnić
Wiek zwierzęcia, gdy pojawiły się pierwsze objawy
Lokalizacja
Problem całoroczny
□ nie
□ tak
Problem sezonowy
□ nie
□ tak
□ Pysk
□ Brzuch
□ Zad
Świąd
□ nie
□ tak
Biegunka
□ nie
□ tak
□ Uszy
□ Grzbiet
□ Boki
Glikokortykoidy per os □ nie
□ tak
□ Szyja
□ Kłąb
□ Kończyny
Glikokortykoidy per inj.
□ nie
□ tak
□ Klatka piersiowa
□ Nasada ogona
□ Łapy
Dokładny wywiad ogólny - Pies / Kot / Koń
Rodzaj stosowanej karmy
Choroby układowe
Objawy pojawiły się po raz pierwszy przed Człowiek / inne zwierzęta dotknięte
□ nie
□ tak
Pobyt za granicą
□ nie
□ tak
Objawy - skóra
Zakażenie wtórne
Łojotok
Bąble Ostre sączące
□ nie
□ nie
□ nie
□ nie
□ tak
□ tak
□ tak
□ tak
Otitis
Pododermatitis
Wyłysienia
□ nie
□ nie
□ nie
□ tak
□ tak
□ tak
Objawy - płuca
Zapalenie oskrzeli
COPD
Rozedma □ nie
□ nie
□ nie
Objawy - przewód pokarmowy
Wymioty
□ nie
Biegunka
□ nie
Zaparcia
□ nie
Dzienna liczba wypróżnień
zapalenie skóry (”hot spot”)
Przeprowadzone badania - skóra
Roztocza (Świerzbowiec, Nużeniec, Cheylet.)
Pchły
Bakterie (cytologia, bakteriologia)
Dermatofity (lampa Wooda, hodowla)
Histopatologia
Badanie krwi
Inne
□ nie
□ nie
□ nie
□ nie
□ nie
□ nie
□ nie
□ tak
□ tak
□ tak
□ tak
□ tak
□ tak
□ tak
□ tak
□ tak
□ tak
Przeprowadzone badania - płuca
Bronchoskopia
Cytologia wypłuczyn oskrzeli
Wędrówki larw
□ nie
□ nie
□ nie
□ tak
□ tak
□ tak
□ tak
□ tak
□ tak
Przeprowadzone badania - przewód pokarmowy
Badanie kału
Endoskopia
Inne
□ nie
□ nie
□ nie
□ tak
□ tak
□ tak
Dotychczasowa terapia
Antybiotyki
L. przeciwhistaminowe
Akarycydy Profilaktyka przeciw pchłom
Dieta eliminacyjna
□ nie
□ nie
□ nie
□ nie
□ nie
□ tak
□ tak
□ tak
□ tak
□ tak
substancja czynna, skutek
substancja czynna, skutek
Leki przeciwgrzybicze□ nie
Szampony
□ nie
Zmiana ściółki
□ nie
Wstawienie do stajni □ nie
ß-mimetyki
□ nie
□ tak
□ tak
□ tak
□ tak
□ tak
Pies
7105 □
□
7106 □
7107 □
7116 □
7130 □
7127 □
7108 □
Badanie przesiewowe (roztocza, pyłki kwiatowe, spory grzybów, ślina pcheł)
Przy pozytywnym wyniku przeprowadzić dalsze testy
Alergeny sezonowe (trawy, zioła, pyłki drzew)
Całoroczne alergeny (spory grzybów, roztocza)
Pióra/włosy/łupież (kot, pies, królik, świnka morska, papuga, kura, kaczka, gęś)
Owady (meszki, komary, bąki, muchy, karaluchy)
Hymenoptera (pszczoła, osa, szerszeń, klecanka)
Sensitest® (16 składników karmy na IgE i IgG)
S/1,0ml
S/0,5ml
S/0,5ml
S/0,5ml
S/0,5ml
S/0,5ml
S/0,5ml
Dalsze badania przy podejrzeniu alergii
568 □
6104 □
8032 □
7117 □
6103 □
Sarcoptes (IgG)
Staphylococcus (IgG)
Wrażliwość na iwermektynę (Defekt genu MDR1)
Malassezia (IgE)
Ślina pcheł
S/0,5ml
S/0,5ml
KE/1ml
S/0,5ml
S/0,5ml
Na podstawie wykonanych w Laboklin Polska badań lub badań wykonanych w innym laboratorium, możliwe jest opracowanie indywidualnych zestawów
do odczulania zwierząt. Zamówienie możliwe jest tylko na podstawie wysyłanej na życzenie recepty.
6111 □ Zestaw początkowy
6113 □ Zestaw uzupełniający
Czas oczekiwania to ok. 3-4 tygodnie. Podane ceny nie zawierają kosztów przesyłki zestawów do klienta.
Kot
7105 □
□
7106 □
7107 □
7116 □
7130 □
7108 □
6103 □
Badanie przesiewowe (roztocza, pyłki kwiatowe, spory grzybów, ślina pcheł)
Przy pozytywnym wyniku przeprowadzić dalsze testy
Alergeny sezonowe (trawy, zioła, pyłki drzew)
Całoroczne alergeny (spory grzybów, roztocza)
Pióra/włosy/łupież (kot, pies, królik, świnka morska, papuga, kura, kaczka, gęś)
Owady (meszki, komary, bąki, muchy, karaluchy)
Sensitest® (16 składników karmy na IgE i IgG)
Ślina pcheł
S/1,0ml
S/0,5ml
S/0,5ml
S/0,5ml
S/0,5ml
S/0,5ml
S/0,5ml
Na podstawie wykonanych w Laboklin Polska badań lub badań wykonanych w innym laboratorium, możliwe jest opracowanie indywidualnych zestawów
do odczulania zwierząt. Zamówienie możliwe jest tylko na podstawie wysyłanej na życzenie recepty.
6111 □ Zestaw początkowy
6113 □ Zestaw uzupełniający
Czas oczekiwania to ok. 3-4 tygodnie. Podane ceny nie zawierają kosztów przesyłki zestawów do klienta.
Koń
7105 □ Badanie przesiewowe (roztocza, pyłki kwiatowe, spory grzybów, owady)
□ Przy pozytywnym wyniku proszę przeprowadzić dalsze testy
Rezygnując z badania przesiewowego zaleca się wykonanie badania na alergeny sezonowe, całoroczne i alergeny owadów, gdyż różnicowanie kliniczne jest
niemożliwe.
7106 □ Alergeny sezonowe (16 alergenów na trawy, zioła, pyłki drzew)
7107 □ Całoroczne alergeny (16 alergenów na spory grzybów, roztocza)
7116 □ Pióra/włosy/łupież (kot, pies, królik, świnka morska, papuga, kura, kaczka, gęś)
7110 □ Owady (meszki, komary, bąki, muchy)
6108 □ Składniki paszy (soja, melasa, drożdże, kukurydza, pszenica, jęczmień)
Na podstawie wykonanych w Laboklin Polska badań lub badań wykonanych w innym laboratorium, możliwe jest opracowanie indywidualnych zestawów
do odczulania zwierząt. Zamówienie możliwe jest tylko na podstawie wysyłanej na życzenie recepty.
6111 □ Zestaw początkowy
6113 □ Zestaw uzupełniający
Czas oczekiwania to ok. 3-4 tygodnie. Podane ceny nie zawierają kosztów przesyłki zestawów do klienta.
Przygotowujemy również immunoterapię swoistą na podstawie wyniku badania śródskórnego.
Chętnie służymy Państwu poradą telefoniczną.
Chętnie służymy Państwu poradą telefoniczną.
Ogólne warunki handlowe: Październik 2012, ceny w kwotach brutto (z 8% Vat). Zakres badań oraz ceny mogą ulec zmianie.
S/1,0ml
S/0,5ml
S/0,5ml
S/0,5ml
S/0,5ml
S/0,5ml