Operacje w ginekologii - I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii

Operacje w ginekologii
I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Zabieg operacyjny









Tryb pilny
Tryb planowy
Świadoma zgoda pacjentki
Określenie ryzyka operacyjnego
Określenie dostępu operacyjnego
Określenie zakresu operacji
Wybór znieczulenia
Przygotowanie pacjentki
Profilaktyka antybiotykowa i przeciwzakrzepowa
Wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowozatorowej przygotowane przez komitet sterujący
Procedura
ginekologiczna
Zalecana profilaktyka
krótkotrwałe zabiegi
ginekologiczne z przyczyny
nienowotworowej
wczesne uruchomienie
duże zabiegi ginekologiczne z opcje:
powodu choroby
-HNF 5000 j.m. s.c. co 12 h; pierwsza
nienowotworowej, bez
dawka 1-2 h przed operacją
dodatkowych czynników ryzyka -HDCz w dawce profilaktycznej lub PUP,
rozpocząć tuż przed operacją
- rozległe operacje z powodu
nowotworu złośliwego,
- duże zabiegi ginekologiczne
w obecności dodatkowych
czynników ryzyka
opcje:
-HNF 5000 j.m. s.c. co 8 h; pierwsza
dawka 1-2 h przed operacją
-HDCz w zwiększonej dawce, jak przy
dużym ryzyku w chirurgii ogólnej
Jakie dane powinna zawierać
świadoma zgoda pacjenta ?
 Data
 Pełne dane pacjenta (nazwisko, imię, data urodzenia)
 Wyraźny podpis pacjenta lub osoby upoważnionej
 Prosty i jasny język pisany
 Pełna nazwa i zakres proponowanego postępowania
 Wskazanie do leczenia
 Informacja o właściwym wytłumaczeniu
proponowanego postępowania i ew. alternatywnych
metod leczenia
 Uwagi pacjenta
Operacja planowa sprawia:
 Zmniejszenie liczby powikłań
śródoperacyjnych i pooperacyjnych w wyniku
właściwego przygotowania pacjentki
 Większy komfort psychiczny pacjentki
 Większy komfort psychiczny operatora
Dostęp operacyjny
 Dostęp brzuszny
 Dostęp pochwowy
 Dostęp endoskopowy
 Laparoskopia
 Histeroskopia
 Laparoskopia + histeroskopia
 Laparoskopia + VH (LAVH)
Przegroda macicy
Metody histerektomii
 Histerektomia pochwowa
 Histerektomia brzuszna
 Histerektomia laparoskopowa
 LAVH (Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy)
 LH (Laparoscopic hysterectomy)
 TLH (Total laparoscopic hysterectomy)
 RLH (Radical laparoscopic hysterectomy)
 LSH (Laparoscopic subtotal hysterectomy)
Najczęściej wykonywana operacja ginekologiczna
Jaka powinna być droga dostępu przy
histerektomii wykonywanej z powodu zmian
łagodnych ?
 VH jest preferowaną metodą operacyjną.
 W przypadku wątpliwości co do dostępu
pochwowego, wykonanie laparoskopii umożliwia
podjęcie decyzji.
 TLH i LH są wskazane u pacjentek, u których droga
pochwowa jest przeciwskazana bądź niemożliwa do
przeprowadzenia.
TLH jest alternatywą dla TAH. Dostęp brzuszny
wykorzystujemy w przypadku braku możliwości
wykonania histerektomii pochwowej i
laparoskopowej.
Zakres operacji w przypadku zmian
łagodnych.
 Wyłuszczenie torbieli jeśli wiek poniżej 35-40
lat
 Wycięcie przydatków w wieku powyżej 40 lat
 Operacja oszczędzająca gonady niezależnie
od wieku ?
 Histerektomia zawsze z
jajników ?
pozostawieniem
Operacje brzuszne:
 Rak szyjki macicy w stopniu zaawansowania Ia2
– IIa rozszerzone wycięcie macicy (operacja
Wertheima)
 Rak endometrium
 Rak jajnika
 Mięsaki macicy
 Operacje z powodu łagodnych zmian narządu
płciowego kwalifikujące się ze względu na
warunki do operacji brzusznej
 Inne
Postępowanie we wczesnych stopniach
zaawansowania klinicznego raka jajnika (FIGO I, II)
Pobranie popłuczyn z jamy otrzewnowej
Wycięcie macicy z przydatkami
Wycięcie sieci
Wycięcie wyrostka robaczkowego
Pobranie minimum 5 biopsji z otrzewnej
ściennej miednicy oraz pozostałej części jamy
brzusznej, przepony lub zrostów
Biopsja węzłów chłonnych miednicy mniejszej
i okołoaortalnych
Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego
Operacje pochwowe:
 Z zastosowaniem materiałów syntetycznych:
 TVT, TOT
 Sakropeksja podguziczna (PIVS)
 Double TOT
 Plastyka tylnej ściany pochwy
 Prolift posterior, anterior i total




Kolpo(utero)peksja krzyżowo-kolcowa (SSLF)
Operacja manchesterska (Fothergilla)
Colpocleisis mediana (Neugebauera-Le Forta)
Vulvektomia
Operacje na szyjce macicy:
 Amputacja chirurgiczna szyjki macicy metodą
Sturmdorfa
 Konizacja szyjki macicy metodą LEEP
Powikłania operacji ginekologicznych
 Uszkodzenie przewodu pokarmowego, układu
moczowego i dużych naczyń krwionośnych
 Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego i
pęcherza moczowego
 Niedrożność mechaniczna
 Powikłania zakrzepowo-zatorowe
 Nadmierne krwawienie śródoperacyjne, krwotoki
 Krwiaki
 Niedokrwistość z koniecznością przetaczania
preparatów krwiopochodnych
 Nieprawidłowe gojenie się rany pooperacyjnej
 Zakażenia
 Przetoki
Wskazania do histeroskopii:
 Niepłodność
 Nieprawidłowe krwawienia
 Wady rozwojowe macicy
 Polipy, mięśniaki podśluzówkowe, zrosty
Ashermana i ciała obce.
 Rozrosty błony śluzowej macicy
Nieprawidłowe krwawienia z macicy
•Biopsja endometrium – adekwatna ocena u 75%
pacjentek.
•Biopsja endometrium – nierozpoznane 10% patologii.
•Konieczność badania histopatologicznego przed
planowaną ablacją endometrium.
•Kobiety z dużym ryzykiem raka endometrium powinny być
kwalifikowane do histerektomii
Histeroskopia operacyjna
• Operacyjna histeroskopia zawsze z medium płynnym !
• Mniejsze ryzyko zatoru gazowego
• Lepsza widoczność
• Mniejsze ryzyko urazu termicznego
• Media elektrolitowe
• Laser bądź narzędzia bipolarne
• 1,5 % glicyna, 3 % sorbitol, 5 % mannitol
• Laser, narzędzia monopolarne
Zapobieganie perforacji macicy (1%, w ⅔ związane z rozszerzaniem
kanału): 400 mcg misoprostolu doustnie przed planowanym zabiegiem,
podobnie skuteczne są laminaria
Kwalifikacja do histeroskopowego
usunięcia mięśniaków podśluzówkowych
Wg Wamstekera
Mięśniaki uszypułowane
Mięśniaki podśluzówkowe
(do 50 % objętości mięśniaka znajduje się w
ścianie macicy)
Wg Hamou, mięśniaki o średnicy poniżej 5 cm
Powikłania operacyjnej histeroskopii
•Zespół przewodnienia – 0,06 %
•Perforacja macicy – 0,12 %
•Uszkodzenie sąsiadujących narządów – 0,02 %
•Krwotok śródoperacyjny – 0,03 %
•Endomyometritis – 0,01 %
W sumie liczba zabiegów – 21 676
W sumie liczba powikłań – 52 (0,22 %)
Profilaktyka zespołu przewodnienia i hyponatremii
Kończymy zabieg:
• Deficyt większy niż 750 ml – 1000 ml płynu
hypotonicznego bezelektrolitowego.
• Deficyt większy niż 1500 ml płynu elektrolitowego.
•Użycie więcej niż 15 litrów płynu.
Wskazane:
• Automatyczna regulacja przepływu i ciśnienia.
• Stałe monitorowanie bilansu płynu.
• System zamkniętego obiegu
• Stosowanie średnich ciśnień (do 80 mmHg)
Zator dwutlenkiem węgla
• Stosowany do histeroskopii diagnostycznej
• Maksymalne ciśnienie 60 mmHg
• Maksymalny przepływ 60 ml/min
• Monitorowanie saturacji CO2
• Opisane przypadki dotyczą stosowania lasera Nd:YAG
chłodzonego dwutlenkiem węgla
Zator powietrzem
• Zestaw łączących rurek o długości 200 cm i średnicy
0,5 cm zawiera do 40 ml powietrza.
• Konieczność przedmuchania dwutlenkiem węgla
• Konieczność przepłukania płynem rozszerzającym
• Podobnie przy każdej zmianie narzędzia
• Unikamy pozycji Trendelenburga
• Ryzyko subklinicznego zatoru
– 0,51 %
• Ryzyko ciężkiego klinicznie zatoru
– 0,03 %
Zasady ogólne w laparoskopii
Znieczulenie ogólne
Pozycja Trendelenburga
Odma jamy otrzewnowej ( 15 mmHg )
Insuflacja igłą Veressa dwutlenku węgla
Sprawny sprzęt
Odpowiednie ustawienie diatermii
Odpowiednia ilość założonych troakarów
Kontrola hemostazy na bieżąco
Jak bezpiecznie dokonać pierwszego wkłucia u
pacjentek po przebytych operacjach brzusznych?
• Płaska pozycja na stole operacyjnym
• Technika „open” Hasson
• Odpowiedni kąt (45°) wprowadzenia trocaru
• LIVIP „low initial Veress intraperitoneal pressure” (2-10 mmHg)
• High-pressure pneumoperitoneum (HIP-Pneumo Entry)
(25-30 mmHg)
• Podwójne opór, test kroplowy, test aspiracyjny, test Palmera
• Automatyczny isuflator
• Optyczna igła Veressa i optyczny trocar
• Igła Veressa wprowadzona przez tylne sklepienie
• Mikrolaparoskop w punkcie Palmera
George A.Vilos. The ABC of a safer laparoscopic entry. J Minim Invasive
Gynecol 2006; 13: 249-251.
Jak bezpiecznie dokonać pierwszego wkłucia u
pacjentek po przebytych operacjach brzusznych?
•Igła Veressa – 9 międzyżebrze w linii
środkowobojczykowej lewej
•Podstawowy trocar – punkt Palmera (3 cm
poniżej lewego łuku żebrowego w linii
środkowo obojczykowej)
3 uszkodzenia jelit, 1 pneumothorax
2 x igła Veresa, 2 x trocar
Neena Agarwala, CY Liu. Safe techniques during laparoscopy: Left upper quqdrant entry using
the ninth intercostal space – A review of 918 procedures. J Minim Invasive Gynecol 2005; 12:
55-61.
Wskazania do laparoskopii:








Niepłodność
Endometrioza
Ciąża ektopowa
Mięśniaki macicy
Wady rozwojowe narządu płciowego
Łagodne zmiany przydatków
Operacja Burcha
Histerektomia
Laparoskopia
Przeciwskazania bezwzględne:
Dużego stopnia niewydolność krążeniowooddechowa
Niedrożność jelit
Rozległa przepuklina brzuszna lub przeponowa
Uogólnione zapalenie otrzewnej
Zaburzenia krzepnięcia krwi
Laparoskopia
Przeciwskazania względne:
Nadmierna masa ciała
Ciąża wewnątrzmaciczna
Poniżej 12 tygodnia
Powyżej 16 tygodnia
Duże guzy miednicy mniejszej
Stan po laparotomiach
Laparoskopia w ciąży - obawy
•Uraz macicy ciężarnej
•Uszkodzenie jelit
•Nieznany wpływ dwutlenku węgla i kwasicy
na płód
•↑ ciśnienia śródbrzusznego, ↓ powrotu
żylnego i rzutu minutowego:
•hypoksja i hypotensja płodu
Dlaczego laparoskopia w II trimestrze?
•Odsetek poronień w II trimestrze – 5,6 %,
I trimestrze – 12 %
•Niewielkie ryzyko porodu przedwczesnego
•Wielkość macicy w II trimestrze umożliwia dostęp do
przeprowadzenia operacji laparoskopowej
•Jedynie teoretyczne ryzyko teratogenezy w II
trimestrze
Haya Al-Fozan, Togas Tulandi. Safety and risks of laparoscopy in
pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002, 14: 375-379
Laparoskopowa myomektomia
Kwalifikacja do laparoskopii:
średnica > 40 mm, liczba mięśniaków ≤ 3
średnica > 100 mm, duże unaczynienie ? (8-12 tygodni aGnRH)
W wieku rozrodczym obligatoryjne szycie mięśnia macicy
Stosowanie wazopresyny i oxytocyny
Stosowanie narzędzi bipolarnych ?
Usuwanie mięśniaków z jamy otrzewnowej:
morcelator, kolpotomia, minilaparotomia, cięcie mięśniaków
Dubuisson JB, Chapron Ch. Traitement coeliochirurgical des myomes
uterins. References en Gynecologie Obstetrique. 1993; 1: 103-107.
Częstość występowania nowotworów
złośliwych w grupie operowanych
laparoskopowo pacjentek:
Hulka JF et al
Zmiany
złośliwe (%)
0,4 %
Liczebność
grupy
13 738
Marana R et al
0,7 %
1069
Nezhat F et al
0,4 %
1 000
Mettler L
1,6 %
485
Havrilesky LJ et al
2%
396
Hidlebaugh DA et al
2 %
199
autorzy
•
Stwierdzenie w czasie laparoskopii zmiany podejrzanej o
złośliwość
wymaga
wykonania
natychmiastowej
laparotomii
•
Każda pacjentka z torbielą jajnika powinna być
poinformowana przed operacją o możliwości wykonania
konwersji z powodu złośliwości zmiany
•
Jeśli
z
pewnych
powodów
nie
przeprowadzono
adekwatnego leczenia w tym samym znieczuleniu powinno
się wykonać laparotomię najpóźniej w przeciągu tygodnia
Mettler L, Semm K, Shive K. Endoscopic management of adnexal masses.
JSLS, 1997, 1, 103-112.
Laparoskopia
Powikłania:
• Anestezjologiczne
• Perforacja przewodu pokarmowego
• Oparzenia
• Krwotok
• Zakażenie
Jak właściwie dokonać oceny sytuacji po stwierdzeniu
powikłania
• Czy powikłanie może być zaopatrzone w pierwszej kolejności ?
• Czy uszkodzone miejsce może być uwolnione bez powiększania
uszkodzenia ?
• Czy należy dokonać resekcji jelita ?
• Czy powikłanie może być zaopatrzone laparoskopowo, czy też
wymagana jest laparotomia ?
• Czy operator posiada kwalifikacje do zaopatrzenia powikłania ?
Shirk GJ et al. Complications of laparoscopic surgery: How to avoid them and
how to repair them. J Minim Invasive Gynecol 2006; 13: 352-359.
Podsumowanie
Zalety laparoskopii
• Minimalnie inwazyjna technika
• Lepsza widoczność
• Bardzo krótki okres rehabilitacji
• Szybki powrót do obowiązków
zawodowych
• Względy kosmetyczne
• Względy ekonomiczne ?
Podsumowanie
Zalety laparoskopii
•Zmniejszenie pooperacyjnego bólu
•Mniejsza ilość podawanych narkotyków
•Zmniejszenie ryzyka powikłań zakrzepowozatorowych
•Skrócenie czasu trwania niedrożności
porażennej jelit
Argenta PA, Nezhat F. Approaching the adnexal mass in the new
millennium. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000, 7, 455-71.
Podsumowanie
Ograniczenia laparoskopii
• Brak możliwości palpacji
• Trudności z usunięciem materiału
• Trudniejsze manipulowanie
narzędziami
• Aseptyka onkologiczna ?