Strategie skomplikowanych zabiegów chirurgii zaćmy

Strategie skomplikowanych zabiegów chirurgii zaćmy

American Academy of Ophthalmology
C L I N I C A L
M O D U L E S
F O R
O P H T H A L M O L O G I S T S
VOLUME XXIII NUMBER 8
TOM XXIII NUMER 8
SEPTEMBER 2005 (SECTION 2 OF 3)
EDYCJA
POLSKA
WRZESIEÑ 2005 (ZESZY T 2/3)
ISSN 16 43-8116
Strategie skomplikowanych zabiegów
chirurgii zaæmy. Czêœæ 1: Zaæma
zaawansowana i zespó³ pseudoeksfoliacji
Randall J. Olson, MD
Recenzenci
i wspó³redaktorzy
Redaktor Sekcji Chirurgii Zaæmy:
Thomas L. Beardsley, MD
Nauki Podstawowe i Kliniczne
(Sekcja 11):
Steven I. Rosenfeld, MD
Konsultanci
Thomas W. Samuelson, MD
Jack A. Singer, MD
Komitet Doradczy
Okulistów Praktyków ds. Kszta³cenia:
Steven V.L. Brown, MD
AMERICAN ACADEMY
OF OPHTHALMOLOGY
Strategie skomplikowanych
zabiegów chirurgii zaæmy.
Czêœæ 1: Zaæma zaawansowana
i zespó³ pseudoeksfoliacji
Wprowadzenie
Kategorie zaæmy stanowi¹ce szczególne wyzwanie
Planowanie przedoperacyjne
Zaæma brunatna
Zaæma pêczniej¹ca
Zespó³ pseudoeksfoliacji
Wnioski
K¹cik klinicysty
K¹cik klinicysty
Zespó³ redakcyjny Focal Points
Dennis M. Marcus, MD, Augusta, GA: Editor-in-Chief, Retina
& Vitreous • Thomas L. Beardsley, MD, Asheville, NC:
Cataract Surgery • Steven V. L. Brown, MD, Evanston, IL:
Glaucoma Surgery; Liaison for Practicing Ophthalmologists
Advisory Committee for Education • Keith D. Carter, MD,
Iowa City, IA: Oculoplastic, Lacrimal, & Orbital Surgery •
Debra A. Goldstein, MD, Chicago, IL: Ocular Inflammation
& Tumors • R. Michael Siatkowski, MD, Oklahoma City, OK:
Neuro-Ophthalmology • Jane D. Kivlin, MD, Milwaukee, WI:
Pediatric Ophthalmology & Strabismus • George A. Stern,
MD, Missoula, MT: Cornea, External Disease & Refractive
Surgery; Optics & Refraction
Zespó³ wydawniczy Focal Points
Susan R. Keller, Aquisitions Editor • Kim Torgerson,
Publications Editor
Zespó³ ds. Edukacji Klinicznej
Thomas J. Liesegang, MD, Senior Secretary for Clinical
Education, Jacksonville, FL • Gregory L. Skuta, MD,
Secretary for Ophthalmic Knowledge, Oklahoma City, OK •
Richard A. Zorab, Vice President, Ophthalmic Knowledge •
Hal Straus, Director of Publications
Focal Points (ISSN 0891-8260)
jest kwartalnikiem wydawanym przez
American Academy of Ophthalmology.
© 2005 American Academy of Ophthalmology
® All rights reserved
© Copyright for the Polish edition by
Górnicki Wydawnictwo Medyczne
Randall J. Olson, MD, stwierdza, ¿e niniejsza praca jest
czêœciowo finansowana z grantu Research to Prevent
Blindness, Inc., Nowy Jork, dla Kliniki Okulistyki
i Nauk Wzrokowych, Uniwersitetu Utah. Autor stwierdza równie¿, ¿e pracuje jako konsultant dla Advanced
Medical Optics i Alergan Inc.
Thomas W. Samuelson, MD, pracuje jako konsultant dla
Advanced Medical Optics, Medtronics Inc., Allergan
Inc., Bausch & Lomb Inc., Carl Zeiss Meditec Inc. oraz
Heidelberg.
Jack A. Singer, MD, stwierdza, ¿e nie ma ¿adnych finansowych zwi¹zków z wytwórcami jakichkolwiek produktów komercyjnych omawianych przez nich w tym
opracowaniu.
FOCAL POINTS
EDYCJA POLSK A
This publication is a translation of a publication of the
American Academy of Ophthalmology entitled Focal Points,
published in 2005. This translation reflects current practice
in the United States of America as of the date of its original
publication by the Academy. The American Academy
of Ophthalmology did not translate this publication into
the language used in this publication and disclaims
any responsibility for any errors, omissions or other
possible fault in the translation.
Niniejsza publikacja jest t³umaczeniem publikacji American
Academy of Ophthalmology zatytu³owanej Focal Points,
wydanej w 2005 r. T³umaczenie to odzwierciedla stan
wiedzy praktycznej w Stanach Zjednoczonych Ameryki
aktualny w dniu wydania przez Akademiê oryginalnej
wersji publikacji. American Academy of Ophthalmology
nie t³umaczy³a niniejszego wydania na jêzyk polski
i nie ponosi ¿adnej odpowiedzialnoœci za jakiekolwiek
b³êdy, przeoczenia i inne mo¿liwe wady t³umaczenia.
Wrzesieñ 2005
The Academy provides this material for educational purposes
only. It is not intended to represent the only or best method
or procedure in every case, nor to replace a physician’s own
judgment or give specific advice for case management.
Including all indications, contraindications, side effects,
and alternative agents for each drug or treatment is beyond
the scope of this material. All information and recommendations should be verified, prior to use, with current information
included in the manufacturers’ package inserts or other
independent sources, and considered in light of the patient’s
condition and history. Reference to certain drugs, instruments,
and other products in this publication is made for illustrative
purposes only and is not intended to constitute an endorsement of such. Some materials may include information on
applications that are not considered community standard,
that reflect indications not included in approved FDA labeling, or that are approved for use only in restricted research
settings. The FDA has stated that it is the responsibility of
the physician to determine the FDA status of each drug or
device he or she wishes to use, and to use them with appropriate patient consent in compliance with applicable law.
The Academy specifically disclaims any and all liability
for injury or other damages of any kind, from negligence
or otherwise, for any and all claims that may arise from
the use of any recommendations or other information
contained herein.
Akademia dostarcza tê publikacjê wy³¹cznie dla celów
edukacyjnych. Nie ma ona przedstawiaæ jedynej, lub najlepszej
metody, czy zabiegu w ka¿dym przypadku, ani te¿ zastêpowaæ
w³asnej oceny lekarza, czy dostarczaæ konkretnej porady
w prowadzeniu pacjenta. Wymienianie wszystkich wskazañ,
przeciwwskazañ, dzia³añ niepo¿¹danych, œrodków alternatywnych dla ka¿dego leku, czy leczenia wykracza poza zakres tej
publikacji. Wszystkie informacje i zalecenia powinny byæ
przed zastosowaniem leku skonfrontowane z aktualnymi
informacjami zawartymi w ulotkach opakowania fabrycznego,
lub innymi niezale¿nymi Ÿród³ami, oraz rozwa¿one w kontekœcie schorzenia pacjenta i wywiadu chorobowego. Odniesienie czynione w tej publikacji do pewnych leków, instrumentów i innych produktów ma jedynie znaczenie ilustracyjne
i nie oznacza ich aprobaty. Niektóre materia³y mog¹ zawieraæ
informacje dotycz¹ce zastosowañ, które nie s¹ uwa¿ane za
powszechny standard, które odzwierciedlaj¹ wskazania
nie ujête w zaaprobowanych przez FDA (Urz¹d ds. ¯ywnoœci
i Leków) etykietach, lub które s¹ zatwierdzone do u¿ytku
wy³¹cznie w ograniczonych warunkach badawczych. FDA
stwierdzi³, ¿e na lekarzu spoczywa odpowiedzialnoœæ za
okreœlenie statusu FDA ka¿dego leku lub przyrz¹du, które
chce zastosowaæ, oraz za u¿ycie ich za odpowiedni¹ zgod¹
pacjenta stosownie do obowi¹zuj¹cego prawa. Akademia
szczególnie zrzeka siê jakiejkolwiek i wszelkiej odpowiedzialnoœci za urazy i inne uszkodzenia wszelkiego rodzaju, wynikaj¹ce z zaniedbania lub innych przyczyn, za jakiekolwiek
i wszelkie roszczenia, które mog¹ powstaæ z zastosowania
jakichkolwiek zaleceñ, lub innych informacji zawartych
w niniejszej publikacji.
For information on becoming a member of the American
Academy of Ophthalmology, attending the Academy’s Annual
Meeting in Las Vegas, Nevada, in 2006, or purchasing
the English-language edition of Focal Points, please call
(415) 561-8500, FAX (415) 561-8533, visit the Academy’s
website at www.aao.org, or write to AAO, 655 Beach St.,
San Francisco, CA 94109, USA.
W celu uzyskania informacji, jak zostaæ cz³onkiem American
Academy of Ophthalmology, uczestniczyæ w dorocznym
zjeŸdzie w Las Vegas, Nevada, w 2006 r., lub nabyæ angielskojêzyczne wydanie Focal Points, prosimy o kontakt
telefoniczny: (415) 561-8500, faksem: (415) 561-8533,
lub listowny na adres: AAO, 655 Beach St., San Francisco,
CA 94109, USA. Zapraszamy te¿ do odwiedzenia strony
internetowej Akademii: www.aao.org
T³umaczenie zeszytu:
dr hab. med. Maciej Krawczyñski
Katedra i Zak³ad Genetyki Medycznej AM w Poznaniu
Redaktor naczelna edycji polskiej:
dr n. med. Ma³gorzata Sobieszczañska
Komitet naukowy polskiej edycji Focal Points:
prof. dr hab. med. Janusz Czajkowski • prof. dr hab. med.
Józef Ka³u¿ny • prof. dr hab. med. Maria H. Ni¿ankowska
• prof. dr hab. med. Krystyna Pecold • prof. dr hab. med.
Maria Starzycka • prof. dr hab. med. Jerzy Szaflik •
prof. dr hab. med. Zbigniew Zagórski
Wydawca:
Górnicki Wydawnictwo Medyczne
ul. Grunwaldzka 90
50-357 Wroc³aw
tel. (071) 3280843
faks (071) 3281167
e-mail: [email protected]
www.gornicki.pl
Uwaga!
Prenumerata 2005 (12 zeszytów)
Cena dla odbiorców indywidualnych
i gabinetów lekarskich:
179 z³ rocznie
Kontynuacja prenumeraty:
160 z³ rocznie
Cena dla bibliotek i instytucji:
269 z³ rocznie
Wp³aty na konto:
Bank Zachodni WBK SA
931090 2402 0000 0006 1001 1357
Proszê zaznaczyæ: „Focal Points 2002, 2003, 2004, 2005”
Nak³ad „Focal Points”: 800 egz.
Druk: grudzieñ 2005 r.
WARNING: Unauthorized copying of this publication
is a violation of Polish and international copyright law.
OSTRZE¯ENIE: Wszelkie formy rozpowszechniania
tej publikacji stanowi¹ naruszenie polskiego
i miêdzynarodowego prawa autorskiego.
Wrzesieñ 2005
Redakcja techniczna: Anna Noga
Sk³ad: Studio Wydawniczo-Typograficzne „Typoscript”
Andrzej Ploch, Wroc³aw
Druk: Drukarnia „Triada”, Wroc³aw
1
FOCAL POINTS
EDYCJA POLSK A
up³yw cia³a szklistego, wówczas preferowane mo¿e byæ
równie¿ znieczulenie miejscowe.
Leki stosowane w okresie oko³ooperacyjnym nie
ró¿ni¹ siê od stosowanych w rutynowych przypadkach.
Tym niemniej, równie¿ ta kwestia zas³uguje na uwagê.
Wiêkszoœæ stosowanych w okresie przedoperacyjnym
antybiotyków fluorochinolonowych (4×dz. przez 2-3
dni przed zabiegiem) osi¹gnie wewn¹trzga³kowe stê¿enia terapeutyczne w czasie zabiegu. W rutynowych
przypadkach, octan prednizolonu (roztwór 1% 4xdz.)
mo¿e byæ stosowany w okresie pooperacyjnym. W przypadkach jakichkolwiek powik³añ ze strony têczówki,
torebki soczewki lub cia³a szklistego, lub gdy pacjent
nara¿ony jest na rozwój torbielowatego obrzêku plamki
(np. w przebiegu zapalenia b³ony naczyniowej lub cukrzycy), dodane mog¹ byæ niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) podawane cztery razy dziennie, zaœ
dawkowanie steroidów mo¿e byæ zwiêkszone do podawania co dwie godziny, poza okresem snu pacjenta. Jeœli
wiemy o istnieniu takiej choroby, jak zapalenie b³ony
naczyniowej, wczeœniejsze stosowanie NLPZ przynajmniej przez jeden dzieñ przed zabiegiem, mo¿e dopomóc
w zapobie¿eniu rozwojowi pooperacyjnego, torbielowatego obrzêku plamki. Przedoperacyjne lub oko³ooperacyjne, oko³oga³kowe lub uk³adowe podanie steroidów powinno byæ rozwa¿one u pacjentów z wysokim
ryzykiem zaostrzenia zapalenia b³ony naczyniowej po
skomplikowanym zabiegu usuniêcia zaæmy. Fluorochinolony, które ³atwo penetruj¹ do komory przedniej (np.
ofloksacyna, lewofloksacyna, gatyfloksacyna i moksyfloksacyna) mog¹ we wszystkich przypadkach zabiegów wewn¹trzga³kowych byæ czêsto stosowane w okresie pooperacyjnym (nawet co 1-2 godz.), aby zmniejszyæ
ryzyko wyst¹pienia zapalenia wnêtrza ga³ki ocznej.
Wartoœci poznawcze
Lektura tego zeszytu u³atwi czytelnikowi:
• opisaæ problemy zwi¹zane z zaæm¹ brunatn¹
i poznaæ zasady ich rozwi¹zywania;
• oceniæ ró¿nice miêdzy zaæm¹ pêczniej¹ca
a zaæm¹ brunatn¹, zarówno pod wzglêdem
podejœcia operacyjnego, jak i powik³añ;
• zmodyfikowaæ podejœcie chirurgiczne w przypadku zespo³u pseudoeksfoliacji w celu zwiêkszenia szans na sukces.
S³owa kluczowe: torebkowy pierœcieñ napinaj¹cy,
zaæma brunatna, zaæma pêczniej¹ca, zespó³ pseudoeksfoliacji
Wprowadzenie
Nie wszystkie postacie zaæmy s¹ identyczne. Chocia¿
w wielu badaniach s¹ one czêsto omawiane, jakby by³y
identyczne, to wiele przypadków stanowi szczególne
wyzwanie, wymagaj¹c specjalnej opieki i wykazuj¹c
zwiêkszony odsetek powik³añ. Zeszyt ten, stanowi¹cy
pierwsz¹ czêœæ dwuczêœciowego opracowania, ma za
zadanie dopomóc okulistom w zrozumieniu problemów zwi¹zanych z leczeniem trzech trudnych kategorii
zaawansowanej zaæmy: zaæmy brunatnej, zaæmy pêczniej¹cej oraz zaæmy skojarzonej z zespo³em pseudoeksfoliacji.
Zaæma brunatna
Kategorie zaæmy stanowi¹ce
szczególne wyzwanie
Planowane usuniêcie zaæmy brunatnej metod¹ zewn¹trztorebkowe jest dokonywane przez wykonanie po prostu nieco wiêkszego ciêcia, ni¿ zazwyczaj, aby umo¿liwiæ w ten sposób wyciœniêcie wiêkszego i twardszego
j¹dra. Przy wykonaniu standardowej kapsulotomii (typu „otwieracza do konserw”), wyciœniêcie j¹dra nie jest
trudniejsze, ni¿ w rutynowych przypadkach usuniêcia
zaæmy. Gdy standardem sta³a siê fakoemulsyfikacja i wykonanie capsulorhexis, wówczas twarde zaæmy sta³y siê
wiêkszym wyzwaniem. Uwidocznienie krawêdzi capsulorhexis jest trudniejsze, co zwiêksza ryzyko wykonania
nieca³kowitego capsulorhexis. Zwiêkszony czas stosowania ultradŸwiêków, w po³¹czeniu z resztkami j¹dra
soczewki i b¹belkami, mo¿e skutkowaæ znacz¹cym
uszkodzeniem œródb³onka rogówki i podra¿nieniem
rany operacyjnej. Co wiêcej, wyd³u¿ony okres manipu-
Planowanie przedoperacyjne
Przypadki zaæmy stanowi¹ce szczególne wyzwanie zas³uguj¹ na poczynienie pewnych przewidywañ w celu
zminimalizowania ryzyka powik³añ. Chocia¿ wszystkie
opisane tutaj przypadki by³y operowane ze skroniowego ciêcia rogówkowego w znieczuleniu miejscowym, to
ka¿dy chirurg musi odpowiednio zaplanowaæ swoje
postêpowanie, opieraj¹c siê na w³asnych doœwiadczeniach praktycznych. Jeœli prawdopodobne s¹ k³opoty
z wyciœniêciem j¹dra, wówczas bezpieczniejsze mo¿e
byæ zastosowanie znieczulenia oko³oga³kowego i górnego ciêcia twardówkowo-rogówkowego. Jeœli zabieg
prawdopodobnie bêdzie siê przed³u¿a³ i mo¿liwy jest
FOCAL POINTS
EDYCJA POLSK A
2
Wrzesieñ 2005
lacji wewn¹trzga³kowych w czasie fakoemulsyfikacji
zwiêksza ryzyko urazu têczówki, zerwania obwódki
rzêskowej i pêkniêcia torebki soczewki. Faktycznie, bardzo twarde zaæmy (tzw. zaæma czarna) mog¹ byæ najtrudniejsze do udanego usuniêcia przez ma³e ciêcie.
Udany zabieg fakoemulsyfikacji, zw³aszcza w skomplikowanych przypadkach zaæmy, opiera siê na nieuszkodzonym capsulorhexis. Niestety, nasilone i wyd³u¿one manipulacje czêsto skojarzone z trudnymi do usuniêcia zaæmami, zwykle prowadz¹ do przedaræ
brzegów przedniej capsulorhexis. Takie przedarcia
przedniej krawêdzi mog¹ w wyniku manipulacji na
twardym j¹drze rozprzestrzeniaæ siê ku ty³owi, i skutkowaæ wypadniêciem fragmentów soczewki do jamy
cia³a szklistego. Ponadto, jeœli nast¹pi pêkniêcie torebki tylnej soczewki, nienaruszone przednie capsulorhexis mo¿e byæ niezbêdne do rowkowego mocowania
czêœci optycznej soczewki wewn¹trzga³kowej. Nieca³kowite oparcie na przedniej czêœci torebki ogranicza
mo¿liwoœci fiksacji soczewki wewn¹trzga³kowej
i zwiêksza ryzyko decentracji lub dyslokacji soczewki
wewn¹trzga³kowej.
Na szczêœcie problem wizualizacji soczewki w znacznej mierze zosta³ rozwi¹zany przez stosowanie barwników barwi¹cych torebkê soczewki. Zieleñ indocyjaninowa (ICG) jest powszechnie dostêpna. Roztwór do
wstrzykniêæ wykonywany na zbalansowanym roztworze soli fizjologicznej, jest podawany w iloœci 0,1 ml pod
pêcherzyk powietrza, a nastêpnie po usuniêciu powietrza, wyp³ukiwany. Efektem jest wybarwienie przedniej
torebki soczewki i tym samym lepsze uwidocznienie
capsulorhexis (ryc. 1). B³êkit trypanu zapewnia nawet
lepsze uwidocznienie torebki przedniej, jest stabilny
w ma³ych dawkach jednostkowych i jest obecnie zatwierdzony do stosowania w USA. Udokumentowano,
¿e b³êkit trypanu zmniejsza iloœæ przedaræ krawêdzi
capsulorhexis o 50%, podczas, gdy ICG nie wykazuje
takiego efektu. Kwestia ta mo¿e byæ klinicznie istotna.
Rozmiar capsulorhexis pozostaje spraw¹ nierozstrzygniêt¹. Wiêkszy rozmiar daje lepszy dostêp do twardej
zaæmy, jednak¿e, ka¿dy rozmiar wiêkszy od 5,0 mm czêsto skutkuje nieca³kowitym pokryciem czêœci optycznej
soczewki wewn¹trzga³kowej, co, jak obecnie ostatecznie
wykazano, zwiêksza zmêtnienia torebki tylnej soczewki.
£atwiej jest te¿ o przypadkowe, obwodowe poszerzenie
przedarcia torebki soczewki, jeœli wykonuje siê du¿¹ capsulorhexis. Zastosowanie materia³ów wiskoelastycznych
o du¿ej gêstoœci znacznie zwiêksza kontrolê nad capsulorhexis. Wykonanie capsulorhexis o œrednicy 6,0-7,0 mm
w przypadkach bardzo twardych zaæm, stanowi znaczne
u³atwienie w dostêpie do j¹dra soczewki, co przezwyciê¿a troski o rozwój zmêtnienia torebki tylnej. Unikniêcie powik³añ chirurgicznych w takich trudnych przyWrzesieñ 2005
Rycina 1. Zieleñ indocyjaninowa znacznie u³atwia wytworzenie capsulorhexis w oczach z zaæm¹ tak gêst¹, ¿e nie obserwuje siê czerwonego odblasku z dna oka
padkach jest wa¿niejsze od minimalizowania zmêtnieñ
torebki tylnej soczewki.
Rotacja j¹dra jest kluczowa w usuwaniu takich twardych zaæm. Nawet po udanej hydrodyssekcji i hydrodelineacji, czêsto obserwuje siê nieregularne, lepkie po³¹czenia pomiêdzy kora i j¹drem soczewki, co opóŸnia
rotacjê j¹dra. Kaniula do hydrodyssekcji Changa (Katena Eye Instruments) posiada krótk¹, zagiêt¹ koñcówkê,
która wywiera dodatkowe si³y rotuj¹ce. Niezwykle wa¿ne jest, aby mieæ pewnoœæ, ¿e j¹dro soczewki ulega rotacji. Wiskodyssekcja mo¿e byæ niezbêdna, jeœli chcemy
mieæ pewnoœæ, ¿e bardzo twarde j¹dro jest wolne od
po³¹czeñ z kor¹ soczewki, przed rozpoczêciem fakoemulsyfikacji (zob. tab. 1 w drugiej czêœci opracowania).
Chocia¿ w takich przypadkach czêsto wystêpuje tylko
bardzo niewielka kora lub epinucleus, to hydrodelineacja, jeœli jest mo¿liwa, zmniejsza wielkoœæ j¹dra i zapewnia bufor bezpieczeñstwa pomiêdzy twardym j¹drem
i torebk¹ soczewki. W przypadkach bardzo twardych
zaæm, epinucleus i j¹dro soczewki mog¹ tak œciœle
i sztywno do siebie przylegaæ, ¿e hydrodelineacja koñczy siê niepowodzeniem.
Standardowa fakoemulsyfikacja mo¿e byæ nieskuteczna przy ciêciu bardzo twardego j¹dra. Okreœlenie,
która z technik jest bêdzie skuteczniejsza, jest kontrowersyjne. Tym niemniej, mechaniczna fragmentacja
zdecydowanie zmniejsza ca³kowity czas dzia³ania ultradŸwiêków, zw³aszcza jeœli fragmentacja jest kontynuowana do bardzo ma³ych kawa³ków, a ultradŸwiêki s¹
tylko wykorzystywane do wspomagania aspiracji. Za-
3
FOCAL POINTS
EDYCJA POLSK A
ria³u wiskoelastycznego, poci¹ga za sob¹ najwiêksze
ryzyko podra¿nienia rany operacyjnej. Materia³ j¹dra
i wiskoelastyk mog¹ z ³atwoœci¹ zapchaæ koñcówkê ultradŸwiêkow¹, zaœ wiskoelastyk oraz stosowane instrumenty mog¹ zamkn¹æ ranê operacyjn¹, uniemo¿liwiaj¹c przep³yw p³ynu. Temperatura podra¿niaj¹ca ranê
mo¿e byæ wówczas osi¹gniêta w ci¹gu kilku sekund, jeœli przy braku przep³ywu p³ynu stosowana jest wysoka
moc ci¹g³a. Kluczowym elementem jest przy takich bardzo twardych zaæmach p³ukanie komory przedniej
przez 10-15 s, aby usun¹æ materia³ wiskoelastyczny, tak,
¿e przed fragmentacja j¹dra przep³ywa tam wiele p³ynu.
Pomocne jest równie¿ robienie przerw w wykorzystywaniu ultradŸwiêków, zw³aszcza, jeœli koñcówka instrumentu lub rana s¹ niedro¿ne.
Bruzdy musza byæ na tyle g³êbokie, aby zagwarantowaæ oddzielenie p³ytki tylnej. Próba usuniêcia cienkiej,
ale twardej i nienaruszonej p³ytki tylnej j¹dra technik¹
„dziel i zdobywaj” jest recept¹ na niew³aœciwe pêkniêcie
torebki. W niektórych przypadkach, ostatni kawa³ek
wyj¹tkowo twardego j¹dra obraca siê i przebija torebkê
soczewki. Drugi instrument mo¿e byæ umieszczony pomiêdzy tym ostatnim fragmentem (uniesionym do
p³aszczyzny têczówki) a torebk¹ soczewki, stanowi¹c
ochronê przed obracaj¹cym siê fragmentem lub kontaktem faluj¹cej torebki soczewki z koñcówk¹ ultradŸwiêkow¹. Ka¿dy drugi instrument powinien byæ tak obs³ugiwany, aby jego czêœæ stykaj¹ca siê z torebk¹ soczewki
nie powodowa³a jej rozerwania.
Chocia¿ wiêkszoœæ zaæm mo¿e byæ z powodzeniem
usuniêtych metod¹ fakoemulsyfikacji, to jeœli zabieg nie
przebiega po myœli operatora lub jeœli istniej¹ obawy
utraty fragmentów j¹dra, nie ma ¿adnego powodu, aby
w celu usuniêcia j¹dra skorzystaæ z techniki zewn¹trztorebkowego usuniêcia zaæmy. Jest to bardzo skuteczna
strategia ratunkowa, o której jednak czêsto siê zapomina, a¿ do nadejœcia katastrofy (tab. 1). Przy stosowaniu
ciêcia skroniowego w znieczuleniu miejscowym, przejœcie na technikê zewn¹trztorebkowego usuniêcia zaæmy
mo¿e byæ trudne. Ciêcie rogówkowe powinno byæ powiêkszone tylko w takim stopniu, w jakim jest to nie-
Rycina 2. Zaæmy brunatne i dojrza³e po normalnej fragmentacji
soczewki czêsto wykazuj¹ resztkowe, nitkowate po³¹czenia, które
musz¹ byæ póŸniej rozdzielone w celu usuniêcia fragmentu
równo klasyczna, pozioma fragmentacja (chopping)
opisana po raz pierwszy przez Nagaharê, jak i pionowa
fragmentacja, opisana po raz pierwszy prze Fukusaku,
s¹ skuteczne i obecnie wiêkszoœæ chirurgów wykonuj¹cych mechaniczn¹ fragmentacjê wykorzystuje elementy
obu technik.
Pionowa fragmentacja (vertical chopping) jest okreœlana jako k¹towe nabicie j¹dra na koñcówkê ultradŸwiêkow¹, a nastêpnie wykorzystanie fragmentatora
(chopper) o stosunkowo ostrej koñcówce, która pionowo przebija j¹dro. Obydwa instrumenty pozwalaj¹ nastêpnie na wyci¹gniêcie j¹dra na zewn¹trz. Pionowa
fragmentacja z ³atwoœci¹ oddziela tylna p³ytkê j¹dra
i dokonuje podzia³u tej po³ówki j¹dra. Pozioma fragmentacja (horizontal chopping), w trakcie której koñcówki instrumentów przesuwaj¹ siê ku sobie w p³aszczyŸnie poziomej, jest czêsto stosowana do rozerwania
wiêkszych fragmentów na mniejsze kawa³ki, dla ich ³atwiejszej aspiracji przy mniejszych energiach. Pozioma
fragmentacja pomaga równie¿ oddzieliæ sztywne, tylne
po³¹czenia, które czêsto utrzymuj¹ takie kawa³ki j¹dra
razem, pomimo pozornego ich rozdzielenia przez fragmentacjê pionow¹ (ryc. 2). Jako ogóln¹ zasadê nale¿y
przyj¹æ, ¿e im twardsze j¹dro, tym mniejsze ostateczne
fragmenty j¹dra nale¿y uzyskaæ. Jeœli zasada ta jest zachowywana, wówczas ca³kowity czas stosowania ultradŸwiêków nie musi byæ dramatycznie wiêkszy dla bardzo twardych zaæm, w porównaniu do zwyk³ych, miêkkich soczewek.
Wielu chirurgów preferuje segmentacjê j¹dra metod¹ „dziel i zdobywaj” (divide and conquer). Pocz¹tkowe
wy¿³obienie j¹dra, przy komorze przedniej pe³nej mateFOCAL POINTS
EDYCJA POLSK A
Tabela 1. Zasady udanego usuniêcia zaæmy brunatnej
U¿ywaj barwnika barwi¹cego torebkê soczewki.
Upewnij siê, ¿e j¹dro ulegnie rotacji przed jego usuniêciem.
Zwiêksz zastosowanie si³ mechanicznych przy usuwaniu
soczewki.
WprowadŸ drugi instrument pomiêdzy ostatni fragment
soczewki a torebkê, w celu ochrony w trakcie jego usuwania.
PrzejdŸ na planowane, zewn¹trztorebkowe usuniecie zaæmy
w przypadku jakichkolwiek w¹tpliwoœci.
4
Wrzesieñ 2005
zbêdne do usuniêcia j¹dra. Jeœli mimo to wiêkszoœæ j¹dra pozostaje wewn¹trz ga³ki ocznej, wówczas sugeruje
siê zamkniêcie pierwotnej rany operacyjnej i wykonanie odrêbnego ciêcia górnego po wykonaniu znieczulenia regionalnego.
Barwniki wybarwiaj¹ce torebkê soczewki czyni¹
³atwiejszym wykonanie capsulorhexis. Tym niemniej,
mleczna kora mo¿e nadal utrudniaæ wizualizacjê. Czêsto
obserwuje siê te¿ zwapnia³e fragmenty torebki, które
zatrzymuj¹ rozdarcia lub powoduj¹ zmianê ich kierunku, prowadz¹c do powstania nieodpowiedniej capsulorhexis lub przedarcia torebki a¿ do obwodu soczewki.
Wewn¹trzga³kowe no¿yczki siatkówkowo-szklistkowe
(proste i zagiête) pomagaj¹ przeci¹æ takie mocno zwapnia³e regiony torebki. Ostrze plazmowe Fugo (Medisurg
Ltd.) równie¿ dzia³a dobrze w takich przypadkach. Jeœli
utrudniona wizualizacja z powodu mlecznej kory soczewki jest problemem, nale¿y po nak³uciu torebki dokonaæ najpierw p³ukania i aspiracji, w celu usuniêcia
mlecznej kory soczewki i zmniejszenia ciœnienia wewn¹trz torebki soczewki, a dopiero nastêpnie ponownie wprowadziæ do komory przedniej materia³ wiskoelastyczny. Zakoñczenie capsulorhexis zazwyczaj nie
stanowi po takiej procedurze ¿adnego problemu. Tym
niemniej, niektóre torebki s¹ tak napiête, ¿e kiedy tylko
torebka soczewki zostanie nak³uta, nastêpuje natychmiastowe poszerzenie jej przedarcia w obu kierunkach
do równika soczewki.
Obwodowe rozprzestrzenianie siê przedarcia z powodu dodatniego ciœnienia w torebce soczewki nastêpuje czêœciej po rozpoczêciu wykonywania capsulorhexis z powodu rozbe³tania materia³u wiskoelastycznego.
Pseudoplastycznoœæ materia³u wiskoelastycznego skutkuje zmniejszon¹ lepkoœci¹ i mo¿e powodowaæ wyp³yniêcie materia³u wiskoelastycznego poza ranê w momencie rozpoczêcia ruchu instrumentu wykonuj¹cego
capsulorhexis. Wówczas zmniejsza siê przeciwwaga ciœnienia materia³u wiskoelastycznego i przedarcie rozprzestrzenia siê.
Stosuj¹c szczypce do microcapsulorhexis (np. Kawai
23 lub ASICO AE 4388) lub cystotom przez ciêcie punktowe (k³ute), minimalizuje siê wyp³yw materia³u wiskoelastycznego, utrzymuje siê ciœnienie na torebce przedniej i powstrzymuje rozprzestrzenianie siê przedarcia.
Materia³y wiskoelastyczne o wysokiej lepkoœci dodatkowo pomagaj¹ w utrzymaniu ciœnienia na torebce i mog¹
zatrzymaæ mleczn¹ korê soczewki na swoim miejscu,
poprawiaj¹c w ten sposób wizualizacjê i minimalizuj¹c
prawdopodobieñstwo rozprzestrzeniania siê przedarcia torebki (ryc. 3).
Wirowanie j¹dra pêczniej¹cego nie jest problemem
przy u¿yciu fragmentacji poziomej, poniewa¿ drugi instrument stabilizuje j¹dro. Nabicie j¹dra na koñcówkê
fakoemulsyfikacyjn¹ i zakoñczenie pierwszego etapu
fragmentacji jest doœæ ³atwe, ze wzglêdu na stosunkowo
kruche j¹dro soczewki (ryc. 4a i 4b). Chirurdzy wykorzystuj¹cy technikê „dziel i zdobywaj” mog¹ stwierdziæ, ¿e
ruchome j¹dro jest trudne do fakoemulsyfikacji. Mate-
Zaæma pêczniej¹ca
Wiele kwestii opisanych w poprzedniej czêœci jest podobnych w odniesieniu do zaæmy pêczniej¹cej, w przebiegu której soczewka staje siê obrzêkniêta i powiêkszona w trakcie powstawania zmêtnieñ. Od czasu opracowania technik barwienia torebki soczewki, wielu
operatorów uznaje zaæmê pêczniej¹c¹ za generalnie ³atwiejsz¹ do usuniêcia, ni¿ ciemna zaæma brunatna, poniewa¿ j¹dro jest czêsto mniej gêste i ³atwiejsze do oddzielenia. Zwykle te¿ wystêpuje mniej sztywnych po³¹czeñ kory tylnej i j¹dra soczewki, które zarazem jest
bardziej kruche i ³atwiejsze do fragmentacji (zw³aszcza
technika phacochop). Zaæmy pêczniej¹ce mog¹ mieæ
mleczn¹ korê, która mo¿e utrudniaæ wizualizacjê po
otwarciu torebki. Pêcznienie soczewki mo¿e wywo³ywaæ ciœnienie wewn¹trz torebki soczewki, co z kolei
mo¿e powodowaæ rozprzestrzenianie siê pocz¹tkowo
ma³ych przedaræ torebki do obwodu soczewki. Zaæmy
pêczniej¹ce czêsto maj¹ delikatne torebki i obwódki rzêskowe. Przy up³ynnionej korze, jadro mo¿e p³ywaæ wewn¹trz torebki soczewki, czyni¹c technikê „dziel i zdobywaj” bardzo trudn¹ do wykonania.
Rycina 3. W celu zachowania napiêcia torebki przedniej w zaæmach
pêczniej¹cych, co minimalizuje przes³oniêcie widoku przez mleczn¹
korê i rozprzestrzenianie siê przedaræ torebki, capsulorhexis jest
wykonywana z dojœcia bocznego, przy u¿yciu materia³u wiskoelastycznego o wysokiej lepkoœci
Wrzesieñ 2005
5
FOCAL POINTS
EDYCJA POLSK A
chirurgów, którzy nie mog¹ sobie poradziæ z nadmierne ruchomym j¹drem, sugerujemy uniesienie j¹dra do
przestrzeni nadtorebkowej za pomoc¹ materia³u wiskoelastycznego lub techniki dwurêcznej, a nastêpnie rozwa¿enie jego wyciœniêcia (materia³ wiskoelastyczny
mo¿e u³atwiæ takie wyciœniêcie; zob. tab. 2).
Zespó³ pseudoeksfoliacji
Zespó³ pseudoeksfoliacji (zespó³ rzekomego z³uszczania torebki soczewki) charakteryzuje siê zmianami zwyrodnieniowymi tkanek odcinka przedniego oka i jest
bardzo powszechnym zjawiskiem, a z pewnoœci¹ najczêstszym potencjalnym problemem wik³aj¹cym zabiegi chirurgiczne na odcinku przednim. Problemy, z jakimi musi radziæ sobie operator, obejmuj¹ triadê: s³abe
rozszerzenie Ÿrenicy, s³aba wi¹zade³ka rzêskowe i krucha torebka soczewki, które, jak wykazano w wielu badaniach, niezale¿nie od siebie zwiêkszaj¹ odsetek powik³añ, zw³aszcza przerwania obwódki rzêskowej i pêkniêcia torebki soczewki.
Odpowiednia wizualizacja jest kluczem do udanej
fakoemulsyfikacji. Ma³a Ÿrenica, niereaguj¹ca na œrodki
mydriatyczne jest powszechnie spotykana u pacjentów
z zespo³em pseudoeksfoliacji, i trzeba sobie z t¹ sytuacja radziæ. Jeœli têczówka jest bardzo wiotka lub jeœli
Ÿrenica po prostu na rozszerza siê dostatecznie, haczyki
têczówkowe mog¹ byæ stosowane do wytworzenia
œrednioszerokiej (5,0 mm) Ÿrenicy i utrzymanie jej
w stabilnym po³o¿eniu. Standardowe rozci¹ganie Ÿrenicy mo¿e u pacjentów z zespo³em pseudoeksfoliacji
prowadziæ do powstania Ÿrenicy p³ywaj¹cej, która przemieszcza siê po ca³ej komorze przedniej, zwykle
w miejscach, w których tego sobie nie ¿yczymy. Mo¿e to
skutkowaæ powstaniem w okresie pooperacyjnym Ÿrenicy nieregularnej lub tylko nieznacznie reaguj¹cej na
œwiat³o. Wysiêki w³óknikowe i zrosty tylne to inne potencjalne problemy.
Pooperacyjne obkurczenie brzegów kapsulotomii
przedniej (capsular phimosis) w przebiegu zespo³u
pseudoeksfoliacji czyni czasami po¿¹danym wykonanie capsulorhexis o œrednicy wiêkszej, ni¿ otwór Ÿreniczny. Jednak¿e, Ÿrenica powstrzymuje rozprzestrzenianie siê przedarcia, tak wiêc, wykonywanie go poza
krawêdzi¹ brzegu Ÿrenicznego têczówki nie jest szczególnie trudne. Poszerzenie Ÿrenicy przy pomocy materia³u wiskoelastycznego o wysokiej lepkoœci skutkuje
zwykle powiêkszeniem Ÿrenicy przynajmniej o milimetr i umo¿liwia wykonanie wiêkszej capsulorhexis.
Poszerzenie takie jest najlepiej wykonywane przez
wstrzykniêcie pocz¹tkowej porcji materia³u wiskoelastycznego bezpoœrednio na torebkê przedni¹ w centrum Ÿrenicy (ryc. 5).
a
b
Rycina 4. Swobodnie obracaj¹ce siê j¹dro zaæmy przejrza³ej mo¿e
byæ ³atwo ustabilizowane przez wykorzystanie techniki fragmentacji
poziomej – w tym przypadku z u¿yciem microphaco. a. Nabijanie
j¹dra. b. Koñczenie pierwszej fragmentacji
ria³ wiskoelastyczny o wysokiej lepkoœci mo¿e dopomóc w stabilizacji j¹dra. Tym niemniej, stabilizacja ta jest
zwykle bardzo krótkotrwa³a, gdy¿ aspiracja powoduje
gwa³towne usuniêcie materia³u wiskoelastycznego. Dla
Tabela 2. Problemy zwi¹zane z zaæm¹ pêczniej¹c¹
Ciœnienie wewn¹trz torebki soczewki mo¿e dramatycznie
powiêkszyæ pierwsze nak³ucie torebki.
Mleczna kora soczewki mo¿e przys³aniaæ widok w trakcie
wykonywania capsulorhexis.
Swobodnie obracaj¹ce siê j¹dro mo¿e czyniæ tradycyjne
techniki trudniejszymi.
J¹dro jest zwykle kruche i zwykle ³atwe do fragmentacji.
FOCAL POINTS
EDYCJA POLSK A
6
Wrzesieñ 2005
a
utrudniaj¹cym zabieg. Pomóc mo¿e stabilizacja têczówki przy pomocy materia³u wiskoelastycznego o wysokiej lepkoœci. Nastêpnie, bez stosowania ultradŸwiêków
ani przep³ywu p³ynów, mo¿na fragmentowaæ j¹dro poprzez staranne balansowanie dwoma instrumentami
z obu stron fragmentów i podnoszenie ma³ych kawa³ków j¹dra przez Ÿrenicê do komory przedniej, w celu ³atwego ich usuniêcia. W miarê potrzeby nale¿y wymieniæ materia³ wiskoelastyczny. Mo¿na równie¿ stosowaæ
haczyki têczówkowe lub pierœcienie rozszerzaj¹ce Ÿrenicê, jednak poszerzenie Ÿrenicy za pomoc¹ materia³u
wiskoelastycznego wydaje siê najprostsze, jeœli pozosta³o tylko ma³e j¹dro.
Jeœli zauwa¿y siê luŸne wiêzade³ka rzêskowe, wskazane jest zastosowanie pierœcienia napinaj¹cego torebkê
(CTR – capsular tension ring). Pierœcienie takie s¹ doskonale opisane w Focal Points 7/2002 autorstwa Kena
Rosenthala. Jak podkreœla Dr Rosenthal, wa¿ne jest zachowanie nienaruszonej capsulorhexis, tak aby pierœcieñ nie zosta³ po za³o¿eniu zatopiony w ciele szklistym. Po¿¹dane jest równie¿ oddzielenie kory od torebki soczewki, aby nie zosta³a ona uwiêziona przez
pierœcieñ. Najlepiej dokonaæ tego na drodze wiskodyssekcji. Mo¿liwe, ¿e pierœcieñ napinaj¹cy soczewkê mo¿e
byæ stosowany w wiêkszoœci przypadków zespo³u pseudoeksfoliacji, jednak wykazano, ¿e póŸne przemieszczenie soczewki wewn¹trzga³kowej w obrêbie torebki
soczewki wystêpuje równie¿ po za³o¿eniu tego typu
pierœcienia. Rozwi¹zanie to nie stanowi wiêc panaceum
we wszystkich przypadkach. Z ca³¹ pewnoœci¹ jednak,
pierœcienie takie zmniejszaj¹ napiêcie czêœci wiêzade³ek
rzêskowych.
Usuniêcie j¹dra nie stanowi zazwyczaj problemu.
Powstaje on natomiast w fazie p³ukania i aspiracji, gdy
dochodzi do przerwania obwódki rzêskowej. Staranna
fakoemulsyfikacja wywo³uje tylko niewielki nacisk na
wi¹zade³ka rzêskowe, tak wiêc s³aba obwódka rzêskowa mo¿e siê nie ujawniæ a¿ do momentu aspiracji kory
soczewki. Aspiracja przedniej krawêdzi torebki mo¿e
po prostu zerwaæ wiêzade³ka. Aby tego unikn¹æ, operator mo¿e dokonaæ wyp³ukania kory soczewki w pozycji
pierwszej peda³u maszyny do fakoemulsyfikacji, a nastêpnie delikatnej aspiracji, upewniaj¹c siê, ¿e otwór
aspiracyjny jest uwidoczniony i wype³niony masami
korowymi, zanim uruchomiona zostanie istotna si³a ss¹ca. Widoczna czêœæ kory mo¿e zostaæ wyci¹gniêta zza
krawêdzi torebki przedniej i u³o¿ona promieniœcie w celu pe³nego uwidocznienia przed przy³o¿eniem wiêkszej
si³y ss¹cej. Czêsto operator mo¿e spêdziæ wiêcej czasu
na p³ukaniu i aspiracji, ni¿ na usuwaniu j¹dra. Dobra
hydrodyssekcja roz³upuj¹ca korê jest tutaj bardzo pomocna. Inne strategie postêpowania obejmuj¹ wiskodyssekcjê w³ókien korowych i wprowadzenie soczewki
b
Rycina 5. Powiêkszanie ma³ej Ÿrenicy. Ma³e Ÿrenice (a) mog¹ byæ
wyraŸnie powiêkszone (b) w celu u³atwienia wykonania capsulorhexis
przez wprowadzenie pierwszej porcji materia³u wiskoelastycznego
o wysokiej lepkoœci najpierw przed torebkê przedni¹ w centrum Ÿrenicy, a nastêpnie wstrzykniêcie jego pozosta³ej czêœci
Capsular phimosis w przebiegu zespo³u pseudoeksfoliacji mo¿e ca³kowicie zamkn¹æ przedni¹ torebkê nad
soczewk¹ wewn¹trzga³kow¹ i wywo³aæ nadmierne napiêcie ju¿ os³abionych wi¹zade³ek rzêskowych. Mo¿e to
skutkowaæ ca³kowitym lub czêœciowym przemieszczeniem soczewki wewn¹trzga³kowej, nadal po³o¿onej
w obrêbie torebki soczewki. W takich przypadkach, najlepiej jest zapewniæ ca³kowite pokrywanie soczewki
wewn¹trzga³kowej przez torebkê przedni¹. Stan taki naj³atwiej uzyskaæ wykonuj¹c otwór o œrednicy 5,0-5,5 mm,
co wydaje siê dobrze zapobiegaæ obkurczeniu torebki.
Usuniêcie j¹dra soczewki, niezale¿nie od techniki, jak¹ siê to wykonuje, powinno w jak najmniejszym stopniu
powodowaæ popychanie, poci¹ganie lub skrêcanie torebki soczewki. Wytwarzanie bruzd w ramach techniki
„dziel i zdobywaj” powinno byæ wykonane przy starannej obserwacji wychyleñ torebki i na ogó³ przy zastosowaniu wiêkszej mocy ultradŸwiêkowej i podciœnienia
i mniejszym popychaniu mechanicznym. J¹dro mo¿e byæ
ustabilizowane przez za³o¿enie w tym czasie drugiego
instrumentu. W³aœciwa rotacja j¹dra jest szczególnie istotna, poniewa¿ obracanie siê j¹dra jest najprostsz¹ drog¹
do przerwania obwódki rzêskowej i wytworzenia niestabilnej torebki soczewki. Rotacja z u¿yciem obu instrumentów jest w tej sytuacji lepsza, ni¿ dokonywana z u¿yciem jednego instrumentu. W badaniach Miyake wykazano, ¿e najmniej traumatyzuj¹ca dla obwódki rzêskowej
jest fragmentacja fakoemulsyfikacyjna (phacochop), która
minimalizuje si³y dzia³aj¹ce na wiêzade³ka rzêskowe.
Umieszczenie instrumentu fragmentuj¹cego wokó³ krawêdzi jadra, w obrêbie strefy hydrodelineacji, i wykorzystanie techniki fragmentacji poziomej z minimalnym naciskiem tylnym i ruchem soczewki, wydaje siê wytwarzaæ
najmniejsze napiêcie obwódki rzêskowej. Na szczêœcie,
ka¿da metoda usuniêcia j¹dra, jeœli bêdzie wykonana
starannie, zwykle zakoñczy siê powodzeniem.
P³ywaj¹ca Ÿrenica w czasie usuwania j¹dra jest zjawiskiem powszechnym i mo¿e byæ problemem najbardziej
Wrzesieñ 2005
7
FOCAL POINTS
EDYCJA POLSK A
Tabela 3. Problemy zwi¹zane z zespo³em
pseudoeksfoliacji
S³abe wiêzade³ka rzêskowe i torebka tylna soczewki.
S³abe rozszerzenie i wiotkoœæ Ÿrenicy.
Zagro¿enie zerwaniem wi¹zade³ek rzêskowych w trakcie
p³ukania i aspiracji.
Mo¿liwoœæ wykorzystania pierœcienia napinaj¹cego torebkê.
Obkurczenie torebki soczewki.
PóŸne przemieszczenie soczewki wewn¹trzga³kowej
w obrêbie torebki.
Rycina 6. PóŸne przemieszczenie soczewki wewn¹trzga³kowej wewn¹trz torebki soczewki jest dobrze znanym problemem u pacjentów
z zespo³em pseudoeksfoliacji
Wnioski
Podejœcie do postêpowania w przypadkach zaæmy brunatnej i pêczniej¹cej zmieni³o siê dramatycznie w ci¹gu
ostatnich 30 lat. Operatorzy mog¹ oczekiwaæ na postêpy poprawiaj¹ce bezpieczeñstwo, skutecznoœæ i prostotê zabiegów. Zaæmy skojarzone z zespo³em pseudoeksfoliacji nadal pozostawiaj¹ wiele niepewnoœci odnoœnie
podejœcia chirurgicznego. Rola pierœcieni napinaj¹cych
torebkê oraz zjawiska obkurczania torebki, w zale¿noœci od materia³u z jakiego wykonano soczewkê wewn¹trzga³kow¹, ci¹gle wymaga oceny. Nadal te¿, zwracanie uwagi na odpowiednie szczegó³y zabiegu jest
podstaw¹ sukcesu u ogromnej wiêkszoœci pacjentów
z zaæmami brunatnymi, pêczniej¹cymi lub zespo³em
pseudoeksfoliacji.
wewn¹trzga³kowej przed usuniêciem kory, jeœli pierœcieñ napinaj¹cy torebkê nie jest dostêpny. Niektórzy
operatorzy uwa¿aj¹, ¿e zaæmy w przypadkach zespo³u
pseudoeksfoliacji powinny byæ usuwane wczeœniej ni¿
zazwyczaj, gdy¿ umo¿liwia to ³atwiejszy zabieg i mniejsze napiêcie obwódki rzêskowej i torebki soczewki.
W przypadkach zespo³u pseudoeksfoliacji, decyzja
co do wszczepienia soczewki wewn¹trzga³kowej do torebki soczewki lub do rowka rzêskowego jest kontrowersyjna ze wzglêdu na mo¿liwoœæ póŸnego przemieszczenia soczewki (ryc. 6). Obkurczenie torebki soczewki
zwykle poprzedza takie przypadki przemieszczenia,
tak wiêc leczenie capsular phimosis poprzez wczesne
rozluŸnienie torebki laserem YAG jest zwykle wskazane.
Wykazano, ¿e obciête, trzyczêœciowe, akrylowe soczewki wewn¹trzga³kowe zmniejszaj¹ wystêpowania obkurczenia torebki. Zazwyczaj, soczewka wewn¹trzga³kowa
mo¿e byæ wszczepiona do torebki soczewki, za wyj¹tkiem przypadków, w których istnieje obawa co do
wsparcia ze strony obwódki rzêskowej (tab. 3).
FOCAL POINTS
EDYCJA POLSK A
Dr Randall J. Olson jest praktykuj¹cym okulist¹, kierownikiem i profesorem w Klinice Okulistyki i Nauk
Wzrokowych w Health Sciences Center, University of
Utah, Salt Lake City, Utah, USA.
8
Wrzesieñ 2005
Rubryka „K¹cik klinicysty” ma na celu przedstawienie dodatkowych opinii na temat omawiany w tym
zeszycie Focal Points. Komitet redakcyjny zaprosi³ wybitnych specjalistów, aby odpowiedzieli na pytania
postawione przez cz³onków Komitetu Doradczego
Okulistów Praktyków ds. Kszta³cenia przy AAO. Cz³onkowie Komitetu Doradczego zapoznali siê
z niniejszym artyku³em, natomiast
zaproszeni konsultanci nie znali
jego treœci, jak równie¿ nawzajem
swoich odpowiedzi.
1. Jak ocenia Pan integralnoœæ obwódki rzêskowej w okresie przedi œródoperacyjnym?
K¹cik
klinicysty
Dr Samuelson: Przedoperacyjna
ocena integralnoœci obwódki rzêskowej zaczyna siê od zebrania
wywiadu. Na przyk³ad, odnotowana powinna byæ ka¿da informacja o przebytym têpym urazie oka. Ponadto, wspó³istnienie innych, rzadkich chorób uk³adowych, takich jak ki³a lub homocystynuria, mo¿e prowadziæ
do niestabilnoœci obwódki rzêskowej. Najwa¿niejsza
ocena pacjenta dokonywana jest jednak w lampie
szczelinowej z biomikroskopem. Kluczowa jest staranna ocena w kierunku obecnoœci materia³u eksfoliacyjnego. Badanie przeprowadziæ nale¿y przy
oœwietleniu szczelin¹ œwiat³a pod ró¿nymi k¹tami, poniewa¿ eksfoliacja jest czêsto niewidoczna przy
oœwietleniu pod jednym k¹tem, a pod innym – oczywista. Nale¿y starannie wykluczyæ obecnoœæ dr¿enia
têczówki lub soczewki. Dr¿enie têczówki jest zwykle najlepiej widoczne w badaniu gonioskopowym,
w trakcie obserwacji obwodu têczówki. Przy okazji,
niestabilnoœæ obwódki rzêskowej jest oczywista przy
stwierdzeniu sp³ycenia k¹ta komory przedniej. W takich przypadkach, k¹t mo¿e paradoksalnie pog³êbiaæ siê po cykloplegii, gdy¿ obwódka rzêskowa
(przepona soczewki) jest poci¹gana ku ty³owi z powodu rozluŸnienia cia³a rzêskowego. Innym subtelnym objawem niestabilnoœci obwódki rzêskowej
mo¿e byæ nierównoœæ Ÿrenic (anisocoria). Jeœli soczewka jest po³o¿ona bardziej ku przodowi, czêsto
powoduje mechaniczne poszerzenie Ÿrenicy, w porównaniu do oka towarzysz¹cego.
Œródoperacyjnie, niestabilnoœæ obwódki rzêskowej mo¿e byæ oczywista na podstawie wygl¹du torebki przedniej w czasie kapsulotomii. Nadmierne
pomarszczenie torebki w trakcie jej pierwszego nak³ucia cystotomem jest bardzo czêstym objawem
Wrzesieñ 2005
wiotkoœci wiêzade³ek rzêskowych. Ponadto, soczewka znacznie trudniej poddaje siê rotacji, jeœli wiêzade³ka rzêskowe s¹ zwiotcza³e. Wreszcie, jeœli obwódka rzêskowa jest wiotka, przepona soczewkowo-têczówkowa czêsto wykazuje znacz¹ce odchylenie
przednio-tylne. Moje doœwiadczenie wskazuje, ¿e nale¿y byæ szczególnie czujnym, gdy pacjent chirurgiczny prezentuje nastêpuj¹c¹
triadê cech: eksfoliacja, mocno zaawansowany wiek i bardzo gêsta
zaæma j¹drowa. Taki zbiór objawów stanowi najczêstszy scenariusz kliniczny, w którym biorê
pod uwagê rzeczywist¹ wiotkoœæ
obwódki rzêskowej.
t
Dr Singer: Objawy obni¿onej integralnoœci obwódki rzêskowej
obejmuj¹ w okresie przedoperacyjnym: dr¿enie soczewki (zrywane ruchy soczewki z powodu przekazywania si³
z cia³a szklistego), wypadanie cia³a szklistego wokó³
bieguna soczewki oraz podwichniêcie soczewki.
Poproszenie pacjenta o przechylanie g³owy na boki
i ku ty³owi w trakcie badania w lampie szczelinowej
oraz badanie równika soczewki w trakcie gonioskopii mog¹ byæ pomocne w wykrywaniu nieznacznego podwichniêcia soczewki.
Œródoperacyjne objawy obni¿onej integralnoœci
obwódki rzêskowej obejmuj¹: nadmierny ruch soczewki w wyniku dotkniêcia kleszczykami torebkowymi lub cystotomem, wiotkoœæ torebki przedniej
w trakcie capsulorhexis, zmiana kszta³tu na owalny
wczeœniej okr¹g³ej kapsulotomii, trudnoœci w usuwaniu kory soczewki z powodu miêkkiej lub wiotkiej torebki oraz zamykanie koñcówki fakoemulsyfikatora
lub irygacyjno-aspiracyjnej przez sklepienie torebki.
2. Jakie urz¹dzenia wewn¹trzga³kowe do stabilizacji
torebki preferuje Pan przy obecnoœci zespo³u pseudoeksfoliacji z os³abion¹ obwódk¹ rzêskowa i zaæma
brunatn¹?
Dr Samuelson: Ogromna wiêkszoœæ pacjentów z zespo³em pseudoeksfoliacji mo¿e byæ poddanych bezpiecznej i skutecznej fakoemulsyfikacji z wszczepieniem soczewki wewn¹trzga³kowej do torebki soczewki. W rzeczywistoœci, oceniam, ¿e jeœli zabieg
usuniêcia zaæmy jest wykonywany przez operatora
maj¹cego doœwiadczenie w operacjach odcinka
przedniego oka, to tylko u 1-2% takich pacjentów wyst¹pi¹ powik³ania œródoperacyjne. Niektórzy pacjen-
9
FOCAL POINTS
EDYCJA POLSK A
K¥CIK KLINICYSTY
ci wymagaj¹ œródoperacyjnych manipulacji za pomoc¹ haczyków torebkowych lub zastosowania materia³u wiskoelastycznego. Oczywiœcie podstawowym
pytaniem nadal pozostaj¹cym bez odpowiedzi, dotycz¹cym stosowania pierœcieni napinaj¹cych torebkê
u pacjentów z zespo³em pseudoeksfoliacji, jest to, którzy pacjenci wymagaj¹ ich zastosowania. Niektórzy
operatorzy stosuj¹ pierœcienie napinaj¹ce torebkê
u wszystkich pacjentów z zespo³em pseudoeksfoliacji.
Osobiœcie czêœciej u¿ywam ich u m³odszych pacjentów (w 6. lub 7. dekadzie ¿ycia) lub u pacjentów, u których wiotkoœæ obwódki rzêskowej jest podejrzewana
w oparciu o œródoperacyjne wra¿enia operatora.
biegów laserowych na odcinku przednim oka i ca³kowicie rozogniskowujê promieñ pomocniczy. Typowo, niezbêdna bêdzie wiêksza energia lasera, ni¿
przy wykonywaniu kapsulotomii tylnej.
Aby w trakcie wymiany lub repozycji soczewki wewn¹trzga³kowej otworzyæ zw³óknia³¹ torebkê przedni¹, dokonuje wiskodyssekcji torebki soczewki za pomoc¹ spoistego materia³u wiskoelastycznego o wysokiej lepkoœci, a nastêpnie w razie potrzeby u¿ywam
no¿yczek wewn¹trzga³kowych i kleszczyków torebkowych, aby powiêkszyæ kapsulotomiê przedni¹.
4. Jakie s¹ wskazania do zewn¹trz- lub wewn¹trztorebkowego usuniêcia zaæmy i jakich technik Pan wówczas u¿ywa?
Dr Singer: Pierœcieñ napinaj¹cy torebkê mo¿e byæ
w takim przypadku bardzo pomocny w zapobieganiu powik³aniom. Osobiœcie preferujê wszczepienie
pierœcienia po wykonaniu capsulorhexis i hydrodyssekcji, tak, aby zapewnia³ on odpowiednie wsparcie
przez pozosta³¹ czêœæ zabiegu.
Dr Samuelson: Nie pamiêtam, kiedy ostatni raz musia³em przejœæ na metodê zewn¹trztorebkowego usuniêcia zaæmy. Dziêki dostêpnym dzisiaj, zaawansowanym technicznie urz¹dzeniom do fakoemulsyfikacji, niezwykle rzadko zdarza siê napotkaæ
soczewkê zbyt tward¹, aby poddaæ j¹ emulsyfikacji.
Co wiêcej, dostêpne obecnie materia³y wiskoelastyczne zapewniaj¹ doskona³¹ ochronê œródb³onka
rogówki. Oczywiœcie w przypadku wiotkiej lub nieobecnej obwódki rzêskowej, opisano ró¿ne „techniki
ratunkowe”. Na ogó³, za wszelk¹ cenê próbujê unikn¹æ otwartego, wewn¹trztorebkowego usuniêcia soczewki. Jeœli by³oby to moje oko, wola³bym wykonanie przez doœwiadczonego chirurga szklistkowo-siatkówkowego witrektomii przez pars plana w celu
usuniêcia niestabilnej soczewki, od ciêcia d³ugoœci
11 mm i wewn¹trztorebkowego usuniêcia soczewki.
Na ogó³, jeœli nie mogê usun¹æ j¹dra soczewki, stosuj¹c nowoczesne, ma³e ciêcie przednie, proszê
o pomoc doœwiadczonego chirurga szklistkowo-siatkówkowego. Mo¿e on usun¹æ masy soczewkowe
z dojœcia przez pars plana, przy lepszej kontroli nad
cia³em szklistym i œródoperacyjnej kontroli siatkówki
obwodowej, maj¹c pewnoœæ, ¿e w takim trudnym
przypadku nie ma wspó³istniej¹cych innych powik³añ.
3. Jakiej techniki u¿ywa Pan do otwierania zw³óknia³ej torebki przedniej?
Dr Samuelson: Zazwyczaj leczê obkurczenie torebki,
wykonuj¹c laserem YAG kilka naciêæ rozluŸniaj¹cych
torebkê. Na ogó³, stosuj¹c wy¿sze energie lasera YAG,
rzêdu 2-4 mJ, mo¿na dokonaæ otwarcia torebki przedniej bez uszkodzenia soczewki wewn¹trzga³kowej.
Niekiedy w czasie zabiegu mo¿na stwierdziæ obecnoœæ zw³óknia³ej i zwapnia³ej p³ytki na torebce przedniej. W takich przypadkach, kapsulotomia jest wykonywana jak zwykle za pomoc¹ cystotomu, zaœ no¿yczki torebkowe mog¹ byæ niezbêdne do przeciêcia
szczególnie twardej torebki. Ponadto, szeroka capsulorhexis mo¿e w wielu przypadkach umo¿liwiæ operatorowi ominiêcie obszarów zw³óknienia.
Dr Singer: Aby w zw³óknia³ej torebce przedniej wykonaæ kapsulotomiê przedni¹, u¿ywam spoistego
materia³u wiskoelastycznego o wysokiej lepkoœci
i otwieram torebkê przedni¹ stosuj¹c wymiennie cystotom, no¿yczki wewn¹trzga³kowe oraz kleszczyki
torebkowe. Materia³ wiskoelastyczny wstrzykniêty
pod torebkê przedni¹ wytwarza przestrzeñ u³atwiaj¹c¹ u¿ycie no¿yczek.
Aby otworzyæ zw³óknia³¹ torebkê przedni¹ w okresie pooperacyjnym, tak jak ma to miejsce w zespole
obkurczenia torebki po usuniêciu zaæmy metoda zewn¹trztorebkow¹ lub fakoemulsyfikacji i wykonaniu
ci¹g³ej kapsulotomii przedniej, wykorzystuje laser
neodym:YAG. Stosujê soczewkê kontaktowa do zaFOCAL POINTS
EDYCJA POLSK A
Dr Singer: Zaæma brunatna lub czarna w oku z dystrofi¹ rogówki Fuchsa i/lub sp³yceniem komory przedniej mo¿e byæ ³atwiejsza do usuniêcia, planuj¹c zabieg
metod¹ zewn¹trztorebkow¹, ani¿eli metoda fakoemulsyfikacji. Wskazania do wewn¹trztorebkowego
usuniêcia soczewki obejmuj¹ rozejœcie siê obwódki
rzêskowej na przestrzeni ponad szeœciu godzin obwodu lub znacz¹ce podwichniêcie zaæmy.
10
Wrzesieñ 2005
K¥CIK KLINICYSTY
Moja technika planowanego, zewn¹trztorebkowego usuniêcia zaæmy obejmuje (1) tunelowe ciêcie
twardówkowe wielkoœci 6-8 mm z wewnêtrzn¹
blaszk¹ rogówkow¹, aby zminimalizowaæ pooperacyjny astygmatyzm; (2) du¿¹ capsulorhexis o œrednicy oko³o 7 mm z u¿yciem materia³u wiskoelastycznego o wysokiej lepkoœci, aby zachowaæ komorê przedni¹; (3) hydrodyssekcjê; (4) hydrodelineacjê; (5)
hydroekspresjê j¹dra z torebki soczewki; (6) podzielnie j¹dra na trzy czêœci w komorze przedniej; (7) usuniêcie fragmentów j¹dra; (8) oburêczna aspiracjê
kory i polerowanie torebki; (9) wszczepienie soczewki wewn¹trzga³kowej do torebki soczewki z u¿yciem
materia³u wiskoelastycznego o wysokiej lepkoœci;
(10) zamkniêcie rany operacyjnej jednym lub dwoma
szwami poziomymi; oraz (11) aspiracjê materia³u wiskoelastycznego.
Moja technika wewn¹trztorebkowego usuniêcia
zaæmy w przypadkach rozejœcia siê obwódki rzêskowej na obszarze ponad szeœciu godzin lub znacz¹cego podwichniêcia zaæmy obejmuje zastosowanie
rozpraszaj¹cego materia³u wiskoelastycznego, aby
unikn¹æ wypadania cia³a szklistego, gdy b³ona graniczna przednia cia³a szklistego jest nienaruszona,
lub witrektomiê przedni¹ w przypadkach wypadania cia³a szklistego. Zaæma podwichniêta mo¿e byæ
usuniêta za pomoc¹ pêtli soczewkowej, bez przerywania torebki soczewki. Po zwê¿eniu Ÿrenicy miotykami, wszczepiam soczewkê przedniokomorow¹
Kelmana typu multiflex. Wybieram soczewkê d³ugoœci wiêkszej o 1,0 mm od poziomej œrednicy rogówki
„bia³e do bia³ego”, zmierzonej przed wykonaniem
ciêcia operacyjnego. U¿ywam œródoperacyjnej gonioskopii, celem potwierdzenia prawid³owej lokalizacji nó¿ek przedniokomorowej soczewki wewn¹trzga³kowej.
operator wytwarza nieco wiêksz¹ capsulorhexis i dokonuje hydrodyssekcji j¹dra soczewki poza jej torebkê, do p³aszczyzny Ÿrenicznej. Butelka wlewu jest nastêpnie podnoszona, aby jeszcze bardziej pog³êbiæ
komorê przedni¹, utrzymuj¹c koñcówkê i energiê fakoemulsyfikatora z dala od nab³onka rogówki. Ocenia³bym, ¿e 15% moich przypadków jest operowanych t¹ technik¹, zaœ w 85% przypadków wykonujê
fakoemulsyfikacjê w torebce.
Dr Singer: W przypadkach bardzo gêstych zaæm, stosujê technikê „potrz¹sania soczewk¹”, która jest metod¹ pionowej fragmentacji za pomoc¹ szeœciok¹tnej
koñcówki fakoemulsyfikuj¹cej. W przypadku miêkkich soczewek, stosujê technikê chip & flip („strugaj
i trzepnij”) opisan¹ przez Dr. I. Howarda Fine’a.
Poniewa¿ parametry urz¹dzenia do fakoemulsyfikacji ró¿ni¹ siê miêdzy urz¹dzeniami, u¿ywam tutaj
do opisu moich ustawieñ ogólnych zasad. Wysoka
si³a ssania (podciœnienie) zmniejsza iloœæ energii ultradŸwiêkowej niezbêdnej do emulsyfikacji gêstych
soczewek. Wysokie przep³ywy pocz¹tkowe daj¹ lepsze efekty. Stosowanie niskich przep³ywów wtórnych zmniejsza pookluzyjne falowanie p³ynu. Stosowanie zmodyfikowanego trybu pulsacyjnego, w którym ultradŸwiêki s¹ w³¹czane na 15-30% ka¿dego
pulsu, daje lepsze efekty i zmniejsza iloœæ zastosowanej energii ultradŸwiêkowej. W przypadku miêkkich
soczewek, ni¿sze poziomy przep³ywu i si³y ss¹cej
mog¹ zapobiec nieumyœlnemu przerwaniu torebki.
Obfita hydrodyssekcja jest bardzo wa¿na w celu
przerwania silnych po³¹czeñ korowo-torebkowych,
wystêpuj¹cych w miêkkich soczewkach.
6. Jak zmienia siê Pana technika przy stosowaniu materia³ów wiskoelastycznych o wysokiej lepkoœci, które
wykazuj¹ dwojakie dzia³anie przy ró¿nych szybkoœciach przep³ywu?
5. Jak dostosowuje Pan swoj¹ technikê operacyjn¹
oraz parametry urz¹dzenia do fakoemulsyfikacji dla
bardzo gêstych soczewek, w porównaniu z soczewkami miêkkimi?
Dr Samuelson: Na ogó³, preferujê stosowanie dyspersyjnych, retencyjnych materia³ów wiskoelastycznych,
ni¿ materia³ów spoistych. Wierzê, ¿e takie œrodki zapewniaj¹ lepsz¹ ochronê œródb³onka rogówki. Pomagaj¹ równie¿ poszerzyæ Ÿrenicê w przypadkach sp³yconej komory przedniej i s³abo rozszerzaj¹cej siê Ÿrenicy. Dokonuj¹ tego przez pozostawanie w oku, gdy
wzrasta ciœnienie œródga³kowe w trakcie podawania
materia³u wiskoelastycznego. Retencyjny materia³
wiskoelastyczny pozostaje wewn¹trz oka przy wzroœcie ciœnienia œrodga³kowego popychaj¹c przeponê
soczewkowo-têczówkow¹ ku ty³owi, co skutkuje me-
Dr Samuelson: Zazwyczaj, w przypadku gêstych
jader lub zaæm skojarzonych ze sp³yceniem komory
przedniej, wykonujê fakoemulsyfikacjê wewn¹trz torebki. Zaæmy bardziej miêkkie oraz zaæmy w oczach
z niezwykle g³êbok¹ komor¹ przedni¹ mog¹ byæ
bezpiecznie usuniête za pomoc¹ techniki nadtorebkowej. Rzeczywiœcie wierzê, ¿e technika nadtorebkowa jest czêsto bezpieczniejsza przy wyj¹tkowo g³êbokich komorach przednich. Stosuj¹c tê technikê,
Wrzesieñ 2005
11
FOCAL POINTS
EDYCJA POLSK A
K¥CIK KLINICYSTY
chanicznym poszerzeniem Ÿrenicy. Spoiste materia³y
wiskoelastyczny s¹ przy wzroœcie ciœnienia po prostu wyciskane z rany i nie zapewniaj¹ skutecznego,
mechanicznego poszerzenia Ÿrenicy.
nak³ucia, skutkuj¹ce utrat¹ ciœnienia perfuzji w komorze przedniej. Niekiedy, konieczne jest zamkniêcie takiego, zbyt du¿ego nak³ucia i wykonanie nowego o odpowiedniej wielkoœci. W takich przypadkach,
problemem nie jest „tylne ciœnienie”, ale brak ciœnienia infuzyjnego.
W sytuacji, gdy przyczyn¹ „tylnego ciœnienia” jest
proces nadnaczyniówkowy, nale¿y podaæ do¿ylnie
mannitol. Œrodek osmotycznie czynny dzia³a lepiej
ni¿ do¿ylnie podane inhibitory anhydrazy wêglanowej, poniewa¿ obkurcza cia³o szkliste, zaœ acetazolamid po prostu zmniejsza wytwarzanie cieczy wodnistej. Oczywiœcie, jeœli ma miejsce krwotok lub wysiêk
nadnaczyniówkowy, wymagane jest natychmiastowe
zamkniêcie rany chirurgicznej.
Dr Singer: Stosuj¹c takie materia³y, wykorzystujê
technikê „ostatecznej miêkkiej pow³oki”, opisan¹
przez dr. Steve’a Arshinoffa. Przed wykonaniem capsulorhexis komora przednia jest czêœciowo wype³niana materia³em wiskoelastyczny. Zrównowa¿ony
roztwór soli fizjologicznej (BSS) jest nastêpnie
wstrzykiwany nad torebkê przedni¹, co popycha materia³ wiskoelastyczny w kierunku œródb³onka rogówki. W trakcie usuwania j¹dra i kory, stosujê wysokie przep³ywy, tak, ¿e materia³ wiskoelastyczny dzia³a jako œrodek dyspersyjny i pozostaje w komorze
przedniej, aby chroniæ œródb³onek rogówki. Przed
wszczepieniem soczewki wewn¹trzga³kowej, wype³niam czêœciowo torebkê soczewki i komorê przedni¹
materia³em wiskoelastycznym (tylko na tyle, aby zachowaæ otwart¹ torebkê i g³êbok¹ komorê), zaœ pozosta³¹ przestrzeñ wype³niam za pomoc¹ BSS. Przy
aspiracji materia³u wiskoelastycznego u¿ywam ni¿szych przep³ywów przy silniejszym ssaniu, tak ¿e zaczyna on zachowywaæ siê jak materia³ spoisty.
Dr Singer: Przede wszystkim, konieczne jest okreœlenie przyczyny takiego stanu. Ogólne œrodki zaradcze
obejmuj¹: podniesienie butelki z p³ynem infuzyjnym,
obni¿enie przep³ywu aspiracyjnego lub zmniejszenie
wyp³ywu przez wykonane ciêcia. Ka¿dy nacisk na
ga³kê oczn¹ wywierany przez wziernik powiekowy
powinien byæ zredukowany. Z³e skierowanie BSS ku
ty³owi od torebki soczewki mo¿e manifestowaæ siê
przesuniêciem soczewki ku przodowi ze sp³yceniem
komory przedniej, które reaguje na obni¿enie butelki
z p³ynem infuzyjnym. Wysiêk lub krwotok naczyniówkowy powinien byæ rozwa¿any w przypadkach
wyj¹tkowo silnego ciœnienia tylnego.
7. Jak postêpuje Pan w przypadkach „tylnego ciœnienia” w czasie fakoemulsyfikacji?
Dr Samuelson: Kiedy w trakcie fakoemulsyfikacji
operator napotyka niezwyk³e „tylne ciœnienie”, powinien najpierw instynktownie sprawdziæ czerwony
refleks z dna oka i zbadaæ palpacyjnie ga³kê oczn¹.
Jeœli ga³ka oczna jest twarda lub stwierdza siê jakiekolwiek zaciemnienie czerwonego refleksu z dna,
nale¿y podejrzewaæ proces nadnaczyniówkowy. Najczêœciej jednak, oko jest dostatecznie miêkkie, zaœ
czerwony refleks z dna jest niezmieniony. Operator
powinien wówczas sprawdziæ wziernik i wykluczyæ
inne, zewnêtrzne przyczyny „rzekomego” ciœnienia
tylnego. Byæ mo¿e, najczêstsz¹ przyczyn¹ powoduj¹c¹ rzekome ciœnienie tylne, s¹ zbyt du¿e naciêcia lub
FOCAL POINTS
EDYCJA POLSK A
Dr Thomas W. Samuelson jest chirurgiem w Minnesota
Eye Consultants, P.A., pracuje na stanowisku clinical
associate professor w University of Minnesota oraz
praktykuje jako okulista w Philips Eye Institute w Minneapolis, Minnesota, USA.
Dr Jack A. Singer jest prezesem Singer Eye Center w Randolph, Vermont oraz pracuje na stanowisku associate
professor chirurgii okulistycznej w Dartmouth Medical School w Hanower, New Hampshire, USA.
12
Wrzesieñ 2005
PROPONOWANE PIŒMIENNICTWO
Fishkind W.J. Complications in Phacoemulsification.
Avoidance, Recognition and Management. New York:
Thieme. 2002; 1–279.
Publikacje American Academy
of Ophthalmology z tej dziedziny
Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye.
Preferred Practice Pattern, 2001.
Fishkind W.J. The Torn Posterior Capsule: Prevention,
Recognition, and Management. Focal Points, Clinical
Modules for Ophthalmologists, Module 4, 1999.
Lens and Cataract. Basic and Clinical Science Course,
Section 11, 2005–2006.
Rosenthal K.J. The Capsular Ring: Indications and
Surgery. Focal Points, Clinical Modules for
Ophthalmologists, Module 7, 2002.
Wrzesieñ 2005
13
FOCAL POINTS
EDYCJA POLSK A
NOTATKI
FOCAL POINTS
EDYCJA POLSK A
14
Wrzesieñ 2005
NOTATKI
Wrzesieñ 2005
15
FOCAL POINTS
EDYCJA POLSK A
NOTATKI
FOCAL POINTS
EDYCJA POLSK A
16
Wrzesieñ 2005
fp2005_1_04k2_DRUK_MSD02.indd III
06/29/2005, 12:21:35 PM
fp2005_1_04k2_DRUK_MSD02.indd IV
06/29/2005, 12:21:39 PM