Wniosek- Rehabilitacja Neurologiczna

Wniosek o skierowanie na rehabilitację neurologiczną w NZOZ
SAWIMED Sawice Wieś 19, 08-307 Repki
Prywatną/finansowaną przez NFZ*
Wypełnia wnioskodawca
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………..
PESEL………………………………………. Nr dowodu…..………………………………..
telefon kontaktowy……………………………………………………………………………..
Adres zameldowania:
kod ………………………………………..miejscowość…….………………………………..
ul…………………………………………..… nr domu ……..…..nr mieszkania…………….
Adres zamieszkania:
kod…………………………………….… miejscowość………………………………..……
ul …………………………………………….nr domu..………...nr mieszkania…...…………
Czu w ostatnim roku korzystał Pan/Pani z rehabilitacji stacjonarnej związanej z obecną
chorobą: tak/nie*
Jeśli tak to gdzie i kiedy?...........................................................................................................
Samoocena sprawności
Czy jest pan/ pani w stanie samodzielnie :
•
•
•
•
•
•
•
•
Spożywać posiłki: tak/nie*
Ubierać się: tak/nie*
Wykonać toaletę: tak/nie*
Kąpać się: tak/nie*
Przesiadać się z łóżka na krzesło: tak/nie*
Wstać z krzesła: tak/nie*
Chodzić: tak/nie*
Poruszać się po mieszkaniu: tak/nie*
Miejscowość:
*Nie potrzebne skreślić
data i podpis:
Zaświadczenie Lekarskie
Rozpoznanie zasadnicze: /data zachorowania, data wypisania z oddziału neurologii,
neurochirurgii, intensywnej terapii , chirurgii ogólnej, ortopedii i traumatologii, chorób
zakaźnych/
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Schorzenia współistniejące:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Badanie przedmiotowe:
Skóra: /uwzględnić należy obecność odleżyn- okolica i rozległość/
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Układ oddechowy: wydolny/ niewydolny*
Układ krążenia: wydolny /niewydolny*,
czynność serca: miarowa/niemiarowa*
Ciśnienie tętnicze krwi………………………………………………………………………..
Układ pokarmowy:
Sonda do żołądka: tak/nie* ,
Stomia: tak/nie*
Układ moczowy:
Cewnik do pęcherza moczowego: tak/ nie*
Kontrola zwieraczy: tak/nie*
Układ nerwowy i narządy zmysłów:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Choroba zakaźna: tak/nie*
Gruźlica: tak/nie*
Narkomania: tak/nie*
Zaburzenia psychiczne: tak/ nie*
Odchylenia w ruchomości czynnej i biernej stawów: tak/nie*
jakie?........................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………..
Chód samodzielny: tak/nie*
jeśli nie to jakiego zaopatrzenia ortopedycznego wymaga?
………………………………………………………………………………………………….
Korzystanie z toalety i utrzymanie higieny osobistej: samodzielny/wymaga pomocy*
Spożywanie posiłków : samodzielne /wymaga pomocy*
Mowa i porozumiewanie się : sprawne/ zaburzone*
jakie?...........................................................................................................................................
Przykurcze stawów: tak/nie*
Napięcie mięśniowe: wzmożone/normalne/obniżone*
gdzie?.........................................................................................................................................
Miejscowość i data:
pieczątka i podpis Lekarza:
*Niepotrzebne skreślić
Jeśli w chwili przyjęcia stan pacjenta będzie znacząco odbiegał od stanu opisanego na wniosku, zastrzegamy
sobie prawo odmowy przyjęcia.