wniosek o rozwiązanie umowy na dostawę wody i odprowadzanie

Zebrzydowice,dnia......................
.................................................................
(IMIĘ, NAZWISKO WŁAŚCICIELA/WSPÓŁWŁAŚCICIELA)
.................................................................
(ADRES: ULICA, NR DOMU, MIESZKANIA)
.................................................................
Gminny Zakład Wodociągów
(MIEJSCOWOŚĆ, KOD POCZTOWY)
.................................................................
i Kanalizacji w Zebrzydowicach
(NR TELEFONU)
ul. Ks. Janusza 6
43-410 Zebrzydowice
WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY NA DOSTAWĘ WODY
I ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW*
KOD PŁATNIKA: ..................................................
Zwracam się z prośbą o rozwiązanie umowy na dostawę wody i odprowadzanie ścieków
z
dniem
........................................
do
nieruchomości
mieszczącej
się
przy
ul. .................................................................. której jestem właścicielem/współwłaścieielem*.
Nr umowy z dnia : .....................................
Nr wodomierza ...........................................
Odczyt wodomierza ....................................
Proszę
o
przesłanie
korespondencji
i
zamykającej
faktury
VAT
na
adres ...........................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Powodem rozwiązania umowy jest........................................................................................................
................................................................................................................................................................
Dane nowego właściciela ......................................................................................................................
............................................................................................................................................................**
............................................
/czytelny podpis/
*
niepotrzebne skreślić
**wyłącznie do wiadomości GZWiK – w celu wezwania do zawarcia umowy