…darmowa energia w Twoim domu …

…darmowa energia w Twoim domu …
Dane inwestora :
(wypełnia wnioskodawca)
Miejscowość:
Kod poczt.
nr działki
.....................................................
.....-........
.................................
Ulica:
nr domu:
nr mieszkania:
.....................................................
..............
.................................
Imię:
Nazwisko:
.....................................................
.....................................................
Tel. kontaktowy
E-mail:
.....................................................
.....................................................
Dane techniczne :
(wypełnia osoba prowadząca inwentaryzację)
Moc
Roczne
Zabezpieczenia:
przyłączeniowa:
zużycie:
Ilość obwodów Moc obw.
dedykowanych: dedykow.:
Długość obw.
dedykowanego:
..................[kW] ......................[A] ...........[kWh] .................[szt.] …......[kW] ...................[m]
Odległość między ostatnim panelem a falownikiem:
...................[m]
Odległość między falownikiem a rozdzielnią główną:
...................[m]
Umiejscowienie licznika energii:
Ogrodzenie □
Elewacja □
Wewn. Budynku □
Inne:.....................................
Sposób prowadzenia przewodów PV z dachu:
Komin □
Przewiert w połaci dachu □
Po elewacji □
Inne:.....................................
Rodzaj wykończenia wnętrz w których będą układane przewody:
Gładź □
Karton-gips □
Tynk □
Boazeria □
Inne:.....................................
Zalecana moc instalacji fotowoltaicznej:
.....................................[kW]
Dane techniczne instalacji elektrycznej:
Uwagi:
Ilość liczników:
1□
2□
1-fazowa
3-fazowa
Licznik 1:
□
□
..............
Licznik 2:
□
□
..............
Instalacja odgromowa:
Tak □
Rodzaj gruntu:
Glina □
Piasek □
przewodowa:
Nie □
Skaliste □
Inne:.....................................
3energy
tel.: +48 5 30 30 80 80
tel./fax. +48 42 658 0 648
[email protected]
Ul. Nefrytowa 58
NIP: 666-177-76-68
VAT UE: PL 6661777668
www.3energy.com.pl
91-360 Łódź
REG: 473228277
Rachunek bankowy:
45 1140 2004 0000 3802 3411 5354 mBank S.A.
…darmowa energia w Twoim domu …
Uziom roboczy:
□ TAK: Przed rozpoczęciem inwest. Konieczne będzie wykonanie pomiaru kontrolnego.
Wartość pomiaru nie może przekraczać 30Ω, w przeciwnym razie inwestor jest
zobowiązany do modernizacji instalacji uziomu roboczego na własny koszt przy
udziale instalatora PV, zgodnie z jego zaleceniami oraz obowiązującymi normami.
□ NIE: Inwestor jest obowiązany do wykonania uziomu na własny koszt przy udziale
instalatora PV, zgodnie z jego zaleceniami oraz obowiązującymi normami.
Lokalizacja instalacji PV:
D
Po
Ziem
Panele
X
X
Falownik
X
X
Zab. zalicznik.
X
X
Trasa kablowa
Go
X
Gr
X
X
Rodzaj krycia dachu:
Blacha □
Papa □
Dachówka □ Ondulina □
Inne:.....................................
Uwagi (deskowanie, wady konstr. (itp.):
Konstrukcja dachu:
Drewno □
Stal □
Stropodach □ Inne:................................................................
Odl. między krokwiami:
..............[m]
Wymiary krokwi (B x H):
….... x …....[m]
Rodzaj dachu:
Płaski □
1-spadowy □
2-spadowy □ Kopertowy □
Inne:.....................................
Orientacja na kierunki:
Pd □
Wsch-Zach □
Pd-Wsch □
Pd-Zach □
Pd-Wsch - Pd-Zach □
Spis urządzeń elektrycznych wraz z mocami:
1. ..................................................
.......[kW]
4. .......................................
.......[kW]
2. ..................................................
.......[kW]
5. .......................................
.......[kW]
3. ..................................................
.......[kW]
6. .......................................
.......[kW]
Rodzaj ogrzewania:
C.O.
C.U.W.
Lato
Zima
3energy
tel.: +48 5 30 30 80 80
tel./fax. +48 42 658 0 648
[email protected]
Ul. Nefrytowa 58
NIP: 666-177-76-68
VAT UE: PL 6661777668
www.3energy.com.pl
91-360 Łódź
REG: 473228277
Rachunek bankowy:
45 1140 2004 0000 3802 3411 5354 mBank S.A.
…darmowa energia w Twoim domu …
Oświadczenie:
1. Ja niżej podpisany/a oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie instalacji
paneli fotowoltaicznej.
2. Oświadczam że posiadam tytuł prawny do przedmiotowej zabudowanej nieruchomości.
3. Oświadczam, że w przypadku przeniesienia własnej nieruchomości na inna osobę, zobowiązuje
się poinformować o zaistniałej sytuacji Urząd Gminy oraz poinformuje osobę przejmującą
nieruchomość o złożonej deklaracji na montaż paneli fotowoltaicznych.
4. Oświadczam, że zobowiązuje się do eksploatacji instalacji fotowoltaicznej przez okres nie
krótszy niż 5 lat od daty zakończenia projektu.
5. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umożliwienie przeprowadzenia kontroli osobom i
podmiotom upoważnionym w miejscu realizacji zadania.
6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z
dn.29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)
w celach związanych z realizacją programu.
Miejscowość:
Data:
Podpis:
..............................
................ ..........................................
Oświadczenie:
Powierzchnia użytkowa: …..........[m2]
Ja niżej podpisany potwierdzam, że powierzchnia użytkowa budynku którego jestem
właścicielem/współwłaścicielem jest nie większy niż 300 m2.
Miejscowość:
Data:
Podpis:
..............................
................ ..........................................
Wykonano:
Zdjęcie F-V/Umowy z dostawcą energii.
□
Zdjęcie rozdzielni i instalacji elektrycznej budynku.
□
Zdjęcia budynku, konstrukcji dachu, gruntu itp.
□
Zdjęcia lokalizacji falownika.
□
Wymiary budynku.
□
3energy
tel.: +48 5 30 30 80 80
tel./fax. +48 42 658 0 648
[email protected]
Ul. Nefrytowa 58
NIP: 666-177-76-68
VAT UE: PL 6661777668
www.3energy.com.pl
91-360 Łódź
REG: 473228277
Rachunek bankowy:
45 1140 2004 0000 3802 3411 5354 mBank S.A.
…darmowa energia w Twoim domu …
UWAGI:
3energy
tel.: +48 5 30 30 80 80
tel./fax. +48 42 658 0 648
[email protected]
Ul. Nefrytowa 58
NIP: 666-177-76-68
VAT UE: PL 6661777668
www.3energy.com.pl
91-360 Łódź
REG: 473228277
Rachunek bankowy:
45 1140 2004 0000 3802 3411 5354 mBank S.A.