Rok studiów

Zał. nr 4
do Regulaminu
Nazwisko i imię ………………………………………………………………………………….
Rok studiów ……………………….
studia I stopnia / studia II stopnia
*
Kierunek studiów ……………………………………………………………….......................
Forma studiów: stacjonarne / niestacjonarne
*
Adres stałego miejsca zamieszkania …………………………………………………..........
…………………………………………………………………………………………..............
PESEL ……………………………………………….nr albumu ..........................................
Nr telefonu …………………………………… e-mail……………………..….......................
OŚWIADCZENIE
STUDENTA O ZMIANIE SYTUACJI MATERIALNEJ
Oświadczam, że sytuacja materialna mojej rodziny w roku .............. uległa zmianie. W związku z tym wnoszę
o przeliczenie dochodów osiągniętych przez członków mojej rodziny z uwagi na:
1.
utratę dochodu przez (zakreślić odpowiednio): ………………………………………………………….……………….....,
imię i nazwisko oraz stopień pokrewieństwa
poprzez:
▢
▢
▢
▢
▢
▢
▢
uzyskanie prawa do urlopu wychowawczego;
utratę prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych;
utratę zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy
o dzieło;
utratę zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia
kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent
przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego;
wyrejestrowanie pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonania w rozumieniu art.
14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z
późn. zm.);
utratę zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących
po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej;
utratę zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych
świadczeń.
Miesięczna łączna wysokość utraconego dochodu (netto) wynosi .............................. zł.
W załączeniu składam dokument(y) potwierdzający(e) datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość
utraconego dochodu (wpisać jaki np: zaświadczenie od pracodawcy, świadectwo pracy lub decyzję w sprawie utraty
renty lub zasiłku dla bezrobotnych lub decyzje o wykreśleniu z ewidencji działalności gospodarczej, zaświadczenie
z Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu w rejestrze osób bezrobotnych itp.):
1)
..................................................................................................................................................................................
2)
..................................................................................................................................................................................
3)
..................................................................................................................................................................................
2. uzyskanie dochodu przez (zakreślić odpowiednio):
………………………………………………………………………………………………………....................., poprzez:
imię i nazwisko oraz stopień pokrewieństwa
▢ zakończenie urlopu wychowawczego;
▢ uzyskanie prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych;
▢ uzyskanie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy
o dzieło;
▢ uzyskanie zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia
kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent
przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego;
▢ rozpoczęcie pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania;
▢ uzyskanie zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących
po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.
Dodatkowe informacje w przypadku uzyskania dochodu (zakreślić odpowiednio):
□ dochód został uzyskany w roku kalendarzowym poprzedzającym rok akademicki i jest uzyskiwany
w dniu ustalania prawa do świadczeń pomocy materialnej.
Wysokość dochodu uzyskanego wynosi ........... zł oraz liczbę miesięcy, w których dochód był osiągany .....
□
dochód został uzyskany po roku kalendarzowym poprzedzającym rok akademicki i jest uzyskiwany
w dniu ustalania prawa do świadczeń pomocy materialnej.
Wysokość dochodu uzyskanego z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty
wynosi ........................... zł.
W załączeniu składam dokument(y) potwierdzający(e) datę uzyskania dochodu oraz wysokość
uzyskanego dochodu (netto) (wpisać jaki np: umowa o pracę, decyzja ZUS o przyznaniu renty i emerytury,
zaświadczenie od pracodawcy itp.):
1)
..................................................................................................................................................................................
2)
..................................................................................................................................................................................
3)
..................................................................................................................................................................................
3. Zmianę liczby członków rodziny (np: ukończenie przez członka rodziny 26-go roku życia, narodzenie dziecka
w rodzinie, śmierć członka rodziny, zawarcie związku małżeńskiego, rozwód) - proszę opisać sytuację oraz dołączyć
dokumenty potwierdzające .............................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
NINIEJSZYM OŚWIADCZAM, ŻE:
1. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych, w tym odpowiedzialności dyscyplinarnej i
obowiązku zwrotu nieprawnie pobranych świadczeń oświadczam, że wszystkie załączone dokumenty i dane w nich
zawarte są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.
2. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę
na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w zakresie rozpatrywania i przyznawania świadczeń przez
Komisję Stypendialną oraz na potrzeby Odwoławczej Komisji Stypendialnej.
UWAGA: W przypadku utraty źródła dochodu należy pamiętać o zgłoszeniu występującego równocześnie wzrostu
dochodu z innego tytułu, np. śmierć członka rodziny – przyznanie renty rodzinnej; utrata pracy – przyznanie zasiłku dla
bezrobotnych, renty lub emerytury, itp.
Siedlce, dnia ……………..20….. r.
…………………………………………
podpis studenta
__________________________________
*
właściwe podkreślić