Deklaracja – Zgłoszenie do rozgrywek mistrzowskich w piłce nożnej

Deklaracja zgłoszeniowa na sezon 2016/2017
1/4
miejscowość, data
Deklaracja – Zgłoszenie
do rozgrywek mistrzowskich w piłce nożnej w sezonie 2016/2017
W celu usprawnienia naszej współpracy prosimy o czytelne i prawidłowe wypełnienie
wszystkich pół niniejszej deklaracji.
Dane klubu
Pełna nazwa klubu:
Adres klubu:
Adres do korespondencji:
Imię i nazwisko prezesa:
Nr telefonu:
Adres boiska:
Data weryfikacji boiska:
Dane osoby odpowiedzialnej za kontakt z OZPN
Imię i nazwisko:
Nr telefonu:
Adres e-mail:
Na założoną Państwu skrzynkę mailową oraz podany adres mailowy OZPN będzie przesyłał
korespondencję związaną z prowadzeniem rozgrywek.
Deklaracja zgłoszeniowa na sezon 2016/2017
2/4
Niniejszy formularz należy wypełnić gdy klub nie ma konta Extranet lub zaszła potrzeba
uruchomienia dodatkowego konta.
Przypominamy, że wnioski o uprawnienie zawodników do poszczególnych lig w sezonie
2016/2017 będzie można składać jedynie za pośrednictwem systemu Extranet.
Wnoszę o utworzenie konta klubowego w systemie Extranet.
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym formularzu są prawdziwe.
Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
PESEL:
Adres e - mail:
Nr telefonu:
Pouczenie:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych w formularzu danych osobowych przez
Polski Związek Piłki Nożnej /administratora danych osobowych/ poprzez umieszczenie ich
w elektronicznym systemie ewidencji klubów i zawodników, w celu umożliwienia obsługi tego
systemu.
Pieczęć i podpis prezesa klubu
Deklaracja zgłoszeniowa na sezon 2016/2017
3/4
Niniejszym zgłaszam do udziału w rozgrywkach n/w zespoły:
Zespoły III Ligi, IV Ligi, Klasy Okręgowej, Klasy A zostaną dobrane zgodnie z przyjętymi
zasadami awansów i spadków określonych w odpowiednich regulaminach.
Lp
Klasa
rozgrywkowa/oznaczenie
UEFA
1.
Seniorzy klasy B
Ilość
drużyn
Imię i nazwisko trenera,
nr licencji
Uwagi
DRUŻYNY MŁODZIEŻOWE
O przypisaniu drużyny do właściwej grupy decyduje data urodzenia
NAJSTARSZEGO zawodnika w zgłaszanym zespole.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Junior
U 19 A1, rocznik 1998
U 18 A2, rocznik 1999
Junior Młodszy
U 17 B1, rocznik 2000
Junior Młodszy
U 16 B2, rocznik 2001
Trampkarz
U 15 C1, rocznik 2002
Trampkarz młodszy
U 14 C2, rocznik 2003
Młodzik
U 13 D1, rocznik 2004
Młodzik młodszy
U 12 D2, rocznik 2005
W klasach Orlik, Orlik młodszy, Żak, Żak młodszy, Skrzat – rozgrywki będą prowadzone
w formie ligi bądź turniejów – decyzja klubów – prosimy o zamieszczenie stosownej informacji
w uwagach niniejszego zgłoszenia
9.
10.
11.
12.
Orlik
U 11 E1, rocznik 2006
Orlik młodszy
U 10 E2, rocznik 2007
Żak
U 9 F1, rocznik 2008
Żak młodszy
U 8 F2, rocznik 2009
(ukończone 7 lat)
Deklaracja zgłoszeniowa na sezon 2016/2017
4/4
W rozgrywkach o Puchar Polski uczestniczą obowiązkowo drużyny III i IV ligi oraz klasy
Okręgowej. Pozostałe drużyny o ile zadeklarują w nich udział.
Deklaruję udział w rozgrywkach Pucharu Polski w sezonie 2016/2017
na szczeblu okręgu piotrkowskiego:
Lp
Klasa rozgrywkowa
1.
A
2.
B
3.
Juniorzy (powyżej 16 lat)
Ilość
drużyn
Uwagi
Pouczenie:
Deklaracje prosimy przesyłać na adres:
Okręgowy Związek Piłki Nożnej w Piotrkowie Trybunalskim
97-300 Piotrków Trybunalski
ul. Wysoka 6
lub na adres e-mail: [email protected]
Ostateczny termin przesłania Deklaracji – Zgłoszenia do WG OZPN Piotrków Tryb. ustala się
na: 31 maja 2016 roku
Po tym terminie klub/drużyna może nie być uwzględniony/a w terminarzu rozgrywek
w sezonie 2016/2017.
W stosunku do drużyny/zespołu, który/a wycofa się z rozgrywek po opublikowaniu terminarzy
/tj. zamieszczeniu ich na stronie www.ozpnpiotrkow.pl/ mogą zostać wyciągnięte sankcje
finansowe określone w Komunikacie Finansowym ŁZPN.
Wyrażam zgodę na publikację moich danych osobowych w serwisie internetowym
Okręgowego Związku Piłki Nożnej w Piotrkowie Trybunalskim oraz na ich przetwarzanie
(zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych Dz.U. nr 133, poz. 833)
przez Okręgowy Związek Piłki Nożnej w Piotrkowie Trybunalskim w celach
umożliwiających właściwe prowadzenie rozgrywek.
Oświadczam, iż zapoznałem się z pełną treścią deklaracji oraz, że dane w niej zawarte są
zgodne z prawdą.
……………………………………..…
Podpis i pieczęć
Kierownika Klubu
…………………………………..
Podpis i pieczęć
Prezesa klubu