Zał. 6. Oświadczenie o aktualnych danych kontaktowych

załącznik nr 6 do Regulaminu
OŚWIADCZENIE O AKTUALNYCH DANYCH KONTAKTOWYCH
Pouczony/(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam, że moje
dane kontaktowe podane w „Formularzu zgłoszenia uczestnictwa w projekcie” lub w ostatnim złożonym
„Oświadczeniu o aktualnych danych kontaktowych” dotyczące: nazwiska, miejsca zamieszkania, numeru
telefonu stacjonarnego, numeru telefonu komórkowego lub adresu poczty elektronicznej
□ nie uległy zmianie.
……Lublin…………………………………………………………………………………………………....................................
Miejscowość
Data (dd-mm-rrrr)
Czytelny podpis uczestnika / uczestniczki projektu
□ uległy zmianie w zakresie (proszę podać uaktualnione dane):
1.Nazwiska: ……………………………………………………………………………………………………
2. Miejsca zamieszkania:
a). ulica: ………………………………………………………………………...................................................
b). nr domu: …………………………………………………………………………………………………….
c). nr lokalu: ……………………………………………………………………………………………………
d). miejscowość: ……………………………………………………………………………………………….
e). kod pocztowy: ………………………………………………………………………………………………
f). powiat: ………………………………………………………………………………………………………
g).województwo: ……………………………………………………………………………………………….
3. Numeru telefonu stacjonarnego: ………………………………………………………………………….
4. Numeru telefonu komórkowego: ………………………………………………………………………….
5. Adresu poczty elektronicznej: …………………………………………………………………………….
……Lublin…………………………………………………………………………………………………....................................
Miejscowość
Data (dd-mm-rrrr)
Czytelny podpis uczestnika / uczestniczki projektu