WNIOSEK o odbiór k
Transkrypt
WNIOSEK o odbiór k
Księginice , dnia ……………………………… INWESTOR: ................................................... Imię i nazwisko …………………………………………………….. Adres zamieszkania ……………………………………………………. Numer telefonu WNIOSEK o odbiór końcowy (protokół) wykonanego przyłącza/odcinka sieci wodociągowego i kanalizacyjnego* Proszę o wydanie protokołu odbioru końcowego przyłącza/odcinka sieci wodociągowego/ kanalizacji sanitarnej* dla obiektu …………………………………………………………………………………………………. dz. nr ………………………….……w miejscowości ……………..………………………... Przyłącze/sieć wodociągowe/kanalizacji sanitarnej * zostało wykonane wg projektu budowlanego uzgodnionego przez GZUKiM w Księginicach . Wykonawca przyłączy/sieci *: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. nazwa firmy …………………………………………………….. Podpis Załączniki: 1. Inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza, 2. Kopie protokołów odbiorów robót zanikowych przed zasypaniem przyłączy/sieci*. *niepotrzebne skreślić