Załącznik nr 4 do siwz (Da-ZP-252-95-14)

Załącznik nr 4 do siwz
/pieczęć Wykonawcy/
OŚWIADCZENIE
Składając ofertę do postępowania prowadzonego w trybie przetarg nieograniczony
na
dostawę zestawu wideo-stroboskopowego z torem wizyjnym oraz z wózkiem transportowym,
oznaczenie postępowania: DA-ZP-252-95/14, oświadczam, iż brak jest podstaw do wykluczenia nas
z przedmiotowego postępowania o udzielenie zamówienia w okolicznościach, o których mowa w art. 24
ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 poz. 907 ze
zm.).
dnia
/podpis i pieczątka upoważnionego
przedstawiciela /
dnia
/podpis i pieczątka upoważnionego
przedstawiciela /