Wniosek przystąpienia do ubezpieczenia

UBEZPIECZENIE NNW + OC w Życiu Prywatnym
Samorząd Studencki na rok 2016/2017 przygotował
dla Was najlepszą ofertę ubezpieczeniową!
Przedmiotem ubezpieczenia są następstwa nieszczęśliwych wypadków polegające na uszkodzeniu ciała,
rozstroju zdrowia w postaci trwałego uszczerbku na zdrowiu, trwałego uszkodzenia ciała lub śmierci
ubezpieczonego.
Ochrona trwa 24 h na dobę, obejmuje wypadki jakie mogą się wydarzyć w czasie nauki/pracy/praktyki studenckiej jak i
w życiu prywatnym, (czyli także w trakcie ferii zimowych i wakacji letnich, praktyk studenckich, oraz podczas uprawiania
różnych dyscyplin sportowych, czy wykonywania prac sezonowych).
Oferta przewiduje możliwość skorzystania z uproszczonej procedury likwidacji szkód (bez komisji lekarskich), a zgłoszenia
szkody dokonujesz telefonicznie lub przez Internet.
Dodatkowo istnieje możliwość zawarcia ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej w życiu prywatnym OCwŻP. Ubezpieczenie
OCwŻP ochroni Cię przed roszczeniami osób, którym wyrządziłeś szkodę (np. jeśli podczas jazdy rowerem lub jadąc na nartach,
spowodujesz wypadek, a osoba poszkodowana wystąpi do Ciebie o odszkodowanie za uszkodzenia ciała lub rzeczy). PZU SA
odpowiada za szkody do 35 000 zł na terenie Polski i całej Europy.
Dlaczego warto wybrać ofertę PZU SA ?
1) najkorzystniejsza oferta na rynku,
2) szeroki zakres ochrony,
3) zapewnia ochronę przez 24 godziny/dobę z tytułu zdarzeń z NW oraz OCwŻP,
4) szybka i wygodna likwidacja szkód
Wszystkie informacje dotyczące zakresu ubezpieczenia znajdziesz na stronie
internetowej SAMORZĄDU STUDENCKIEGO
http://www.samorzad.polsl.pl/.
NIE ZWLEKAJ – UBEZPIECZ SIĘ!!!
PZU SA odpowiada od następnego dnia po opłaceniu składki.
Jak się ubezpieczyć?
Wejdź na stronę Samorządu Studenckiego http://www.samorzad.polsl.pl/..i kliknij zakładkę
Ubezpieczenia
Zapoznaj się z warunkami ubezpieczeń
Wydrukuj, wypełnij i podpisz deklarację przystąpienia dokonując wyboru zakresu
ubezpieczenia
Opłać składkę przelewem na podane konto (nie zapomnij o podaniu imienia nazwiska oraz nr
PESEL)
Wniosek i potwierdzenie opłaty składki oddaj w biurze Samorządu lub u Starosty swojej grupy
dziekańskiej
W miesiącu październiku na terenie Uczelni będą funkcjonowały stoiska obsługiwane przez
Agentów PZU SA, na których będzie można zawrzeć ubezpieczenie. Harmonogram stoisk
znajdziesz na stronie Samorządu http://www.samorzad.polsl.pl/. oraz na plakatach.
Deklaracja przystąpienia
Ubezpieczony
identyfikatory
adres
Imię i Nazwisko
PESEL
Wydział
kod pocztowy, poczta, miejscowość, ulica, nr domu
telefon
e-mail
okres ubezpieczenia
wariant
suma ubezpieczenia NNW
1)
od 01.10.2016
do 30.09.2017
Składka NNW
2)
⌧
Składka NNW + OCwŻP
zakreślić wybrany wariant
⌧
3) 4)
zakreślić wybrany wariant
I
35 000 zł
49 zł
84 zł
II
28 000 zł
39 zł
74 zł
1)
Ubezpieczyciel udziela ochrony od daty początku okresu ubezpieczenia wskazanego w deklaracji przystąpienia, lecz nie wcześniej niż od dnia
następnego od daty opłacenia składki w pełnej wysokości.
2)
Ubezpieczenie NNW na podstawie Ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży i personelu
ustalone uchwałą Zarządu PZU SA nr UZ/102/2013 z dnia 29.03.2013 roku oraz szczegółowymi postanowieniami oferty z dnia 29.07.2014r
3)
Ubezpieczenie OCwŻP na podstawie Ogólnych warunków ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej osób w życiu prywatnym ustalonych Uchwałą nr
UZ/452/2009 z dnia 29.10.2009 roku Zarządu PZU SA ze zmianami ustalonymi uchwałą nr UZ/421/2010 z dnia 26.11.2010r. oraz uchwałą nr UZ/63/2012 z
dnia 27.02.2012r. oraz szczegółowymi postanowieniami oferty z dnia 29.07.2014r.
4)
Suma gwarancyjna w ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej osób w życiu prywatnym (OCwŻP) wynosi 35 000,00 PLN
5)
PZU SA informuje, że na podstawie ustawy z 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 101/2002 r. poz.926 tekst jednolity z późn. zm.),
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez PZU SA z siedzibą w Gliwicach (kod 44-100), ul. Jana Pawła II 2, w celu i zakresie realizacji umowy
ubezpieczenia. Ma Pani/Pan prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
6)
Wyrażam zgodę na przystąpienie do ubezpieczenia i potwierdzam, że otrzymałem tekst ogólnych warunków wnioskowanych ubezpieczeń wraz z
warunkami szczególnymi wprowadzonymi w ofercie PZU SA z dnia 29.07.2014r przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia i przed wyrażeniem
zgody na finansowanie kosztu składki ubezpieczeniowej.
7)
Przyjmuję do wiadomości i akceptuję, że przy braku innych zastrzeżeń, potwierdzenie zawarcia ubezpieczenia złożonego za pośrednictwem UZSS
zostanie przesłane przez ubezpieczyciela drogą elektroniczną na adres e-mail podany przeze mnie w niniejszym wniosku. Nie dotyczy wniosków
złożonych na stoisku u przedstawiciela PZU SA.
□
odmiennie niż stwierdzono powyżej proszę o przesłanie dokumentu potwierdzającego zawarcia ubezpieczenia pocztą tradycyjną na adres podany
przeze mnie w niniejszej deklaracji
Składkę opłacam
gotówką
przelewem na konto:
PZU SA; 40-018 Katowice, ul. Sowińskiego 46
76 1020 2313 2052 0000 8959 1806
..............................................................
...................................................................
miejscowość i data
podpis Wnioskodawcy
Instrukcja dotycząca zawarcia umowy ubezpieczenia
1.
Wnioskodawca opłaca składkę na podane powyżej konto lub gotówką u przedstawiciela PZU SA na stoisku (harmonogram stoisk na
plakatach oraz na stronie UZSS)
2.
W przypadku przelewu wnioskodawca podaje w tytule swoje imię, nazwisko i nr PESEL, a podpisany wniosek przekazuje do UZSS wraz
z kopią dowodu opłaty składki
3.
W przypadku opłaty składki na stoisku wniosek składa się u przedstawiciela PZU SA. Dowód opłaty składki stanowi potwierdzenie
zawarcia ubezpieczenia, w tym przypadku nie będzie wystawiany dodatkowy certyfikat potwierdzający zawarcie
ubezpieczenia. Na indywidualny wniosek zawierającego ubezpieczenie, PZU SA może wystawić dokument potwierdzający zawarcie
ubezpieczenia, w zależności od jego wyboru pocztą lub drogą elektroniczną
4.
Ubezpieczyciel po otrzymaniu wniosku złożonego za pośrednictwem UZSS przekaże Ubezpieczonemu dokument potwierdzający zawarcie
ubezpieczenia, w zależności od jego wyboru pocztą lub drogą elektroniczną