ropniaki opłucnej leczone torakoskopowo

M.Murawski, M.Królak, L.Komasara, P.Czauderna
ROPNIAKI OPŁUCNEJ LECZONE
TORAKOSKOPOWO
Klinika Chirurgii Dziecięcej Akademii Medycznej w Gdańsku
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Piotr Czauderna
DEFINICJA
§  Ropniak opłucnej oznacza każdy zakażony wysięk
opłucnowy (dodatni posiew), nawet jeśli nie ma
typowego wyglądu ropnego
§  W przypadku braku drobnoustrojów w preparacie
bezpośrednim lub posiewie do rozpoznania
ropniaka konieczne jest spełnienie następujących
kryteriów płynu:
§  pH < 7,0
§  poziom LDH > 1000 IU/L
§  poziom glukozy < 40 mg/ml
HISTORIA
§  V w. p.n.e. – Hipokrates
§  opisał symptomatologię, leczenie i rokowanie w ropniakach opłucnej
§  pierwszy drenaż jamy opłucnej
§  XIX w. – torakoplastyka
§  1879 r. – Estlander
§  1890 r. – Schede
§  1896 r. – Paget
§  1892 – 1894 r. – odkorowanie płuca
§  Delorm (Francja) i Fowler (USA)
§  1910 r. – Jacobeaus
§  „ O zastosowaniu cystoskopii do wziernikowania jam surowiczych”
§  1936 r. – sulfonamidy, 1943 r. – antybiotyki
§  1993 r. – Kern i Rodgers – torakoskopia u dzieci
WSKAZANIA DO TORAKOSKOPII
§  płyn w jamie opłucnej o nieustalonej etiologii
§  zmiany opłucnowe i zmiany w ścianie klatki piersiowej
§  określenie stopnia zaawansowania nowotworów
§  pooperacyjna ocena jamy klatki piersiowej w torakochirurgii
§  krwawienie do jamy opłucnej
§  odma opłucnowa
§  wielokomorowy ropniak opłucnej
WSKAZANIA DO TORAKOSKOPII
DIGNOSTYKA
PROCEDURY LECZNICZE
płyn w jamie opłucnej o nieustalonej etiologii
lobektomia
zmiany opłucnowe i zmiany w ścianie klatki
piersiowej
usunięcie cysty, sekwestracji
określenie stopnia zaawansowania nowotworów
podwiązanie PDA
krwawienie do jamy opłucnej
EA/TEF
usunięcie guza śródpiersia
tymektomia
sympatektomia
leczenie odmy opłucnowej
dekortykacja (ropniak opłucnej)
TECHNIKA ZABIEGU
§  ułożenie na zdrowym boku z podłożeniem wałka
pod klatkę piersiową oraz uniesieniem kończyny
górnej
§  pierwszy troakar (5 mm lub 10 mm) wprowadzamy
nad największym zbiornikiem płynu (zwykle w linii
pachowej środkowej, w 5-7 pmż)
§  miejsce wprowadzenia pozostałych troakarów
zależy od wyniku eksploracji
PRZYPADEK 1
§  K.CZ. 6 lat
§  pierwsze objawy - 13.09:
wysoka gorączka, kaszel,
wymioty
§  17.09 à Klinika Pediatrii,
Gastroenterologii i Onkologii
Dziecięcej WSS
§  antybiotykoterapia
§  w 4. dobie hospitalizacji w Klinice Pediatrii nastąpiło pogorszenie stanu dziecka
§  dwukrotnie wykonano nakłucie jamy opłucnej (20.09 à 150 ml, 22.09 à 500 ml)
§  kontrola USG wykazała narastanie płynu
§  przeniesiona do Kliniki Chirurgii Dziecięcej (24.09) à założono
DRENAŻ PRAWEJ JAMY OPŁUCNOWEJ
TK klatki piersiowej (02.10)
TORAKOSKOPIA (04.10)
FILM 1
RTG klatki piersiowej
STREPTOKINAZA 250000j./100 ml 0,9% NaCl
1 x dziennie, zaciśnięcie drenu na 4 godz.
(15 – 19.10)
brak efektu
RETORAKOSKOPIA
(21.10)
FILM 2
TK klatki piersiowej (26.10)
TORAKOTOMIA (29.10)
RTG klatki piersiowej (10.01.2005)
PRZYPADEK 2
§  J.R. 5 lat
§  pierwsze objawy - 26.09:
wysoka gorączka, kaszel,
duszność
§  leczona ambulatoryjnie Zinnat
§  04.10 à Klinika Chirurgii
Dziecięcej
§  antybiotykoterapia
DRENAŻ LEWEJ JAMY OPŁUCNOWEJ
TK klatki piersiowej (05.10)
TORAKOSKOPIA (08.10)
FILM 3
RTG klatki piersiowej
w 10. dobie po zabiegu à Oddział Chorób Płuc Szpitala na Polankach
PRZYPADEK 3
§  P.W. 6 lat
§  23.12.04 przekazany do Kliniki
Chirurgii Dziecięcej z Oddziału
pediatrycznego Szp.
Wojewódzkiego w Elblągu à
zapalenie płuc z wysiękiem
parapneumonicznym
§  antybiotykoterapia
DRENAŻ LEWEJ JAMY OPŁUCNOWEJ
STREPTOKINAZA 250000j./100 ml 0,9% NaCl
1 x dziennie
(5 dni)
STREPTOKINAZA 250000j./100 ml 0,9% NaCl
1 x dziennie
(5 dni)
TK klatki piersiowej (4 doba)
STREPTOKINAZA 250000j./100 ml 0,9% NaCl
1 x dziennie
(5 dni)
TK klatki piersiowej (4 doba)
TORAKOSKOPIA (7 doba)
RTG klatki piersiowej
w 14. dobie po zabiegu wypisany do domu
Przypadki
1
2
3
Przyjęcie na chirurgię
(dni od początku objawów)
11
8
8
doba hospitalizacji
10
4
7
dni od początku objawów
21
12
15
Re-torakoskopia
(doba hospitalizacji)
27
-
-
Torakotomia
(doba hospitalizacji)
35
-
-
Hospitalizacja (dni)
52
14
22
Torakoskopia
WNIOSKI
§  torakoskopia jest metodą z wyboru w przypadku
płynu w jamie opłucnej z pasmami włóknistymi
tworzącymi przegrody i komory
§  torakoskopia jest zabiegiem bezpiecznym i
efektywnym
§  wcześniejsza interwencja chirurgiczna związana
jest z krótszym czasem hospitalizacji i niższymi
kosztami leczenia
WNIOSKI C.D.
§  dzieci z zapaleniem płuc i wysiękiem
parapneumonicznym powinny być konsultowane
chirurgicznie na wczesnym etapie choroby celem
odpowiedniego zaplanowania leczenia
TORAKOSKOPIA VS. VATS
TORAKOSKOPIA
VATS
TOR WIZYJNY
nie
tak
WIZUALIZACJA
bezpośrednia
pośrednia
tunelowa
panoramiczna
3D
2D
LICZBA PORTÓW
1
2-4
ZESPÓŁ
jeden chirurg
cały zespół
PALPACJA
bez wizualizacji
z wizualizacją
PROCEDURY
proste
złożone