Deklaracja przystąpienia do Klubu Sportowego Psich Zaprzęgów K

Deklaracja przystąpienia do Klubu Sportowego
Psich Zaprzęgów
„Szara Wilczyca”
(Proszę wypełnić drukowanymi literami )
A.Dane członka klubu
Nazwisko
Imię
poczta/kod pocztowy
ulica
Pesel
inne
Miejsce zamieszkania
Nr domu/lokalu
miejscowość
Kontakt
Telefon
email
B.Dane rodzica/opiekuna
Nazwisko i imię Matki
Nazwisko
wisko i imię Ojca
Miejsce zamieszkania
poczta/kod pocztowy
ulica
Nr domu/lokalu
miejscowość
Kontakt
Telefon
email
1. Deklaruję chęć przystąpienia do Klubu Sportowego Psich Zaprzęgów ‘Szara Wilczyca”
em się z Regulaminem Klubu oraz, że akceptuję jego postanowienia.
2. Oświadczam, że zapoznałam/-em
oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym
3. Uprzedzona/-yy o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia
oświadczam, że dane zawarte w niniejszej Deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
……………………
Miejscowość, data
………………
……………………….
Podpis członka
………………………….
Podpis rodzica/opiekuna
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WYRAŻENIA ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w „deklaracji przystąpienia do KLUBU
SPORTOWEGO PSICH ZAPRZĘGÓW „SZARA WILCZYCA”” w celu realizacji zadań i potrzeb Klubu Sportowego
Psich Zaprzęgów „Szara Wilczyca” (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity:
Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)."
……………………
Miejscowość, data
………………………….
Podpis członka
………………………….
Podpis rodzica/opiekuna
Podpis