Robocza d³ugoœć kana³u i metody jej pomiaru

Robocza d³ugoœć kana³u i metody jej pomiaru

Rozdzia³ 10
Robocza d³ugoœæ kana³u
i metody jej pomiaru
Jednym z decyduj¹cych czynników wp³ywaj¹cych na
wynik leczenia kana³owego jest precyzyjne okreœlenie
indywidualnej d³ugoœci zêba i tzw. roboczej d³ugoœci kana³u korzeniowego. Jako robocz¹ okreœla siê tê d³ugoœæ
kana³u, na której obszarze przeprowadza siê jego opracowanie i wype³nianie. Dawniej przyjmowano, ¿e kana³
powinien byæ opracowany i wype³niony do wierzcho³ka
radiologicznego. W 1920 r. Grove oraz inni badacze
(Blayney, Coolidge, Hatton) na podstawie badañ przywierzcho³kowej czêœci kana³u stwierdzili, ¿e miazga zêbowa z jej unikalnymi komórkami – odontoblastami,
koñczy siê w miejscu naturalnego przewê¿enia kana³u –
otworu fizjologicznego. Opracowanie kana³u siêgaj¹ce
za to przewê¿enie powoduje wiêc uszkodzenie tkanek
okw., a precyzyjniej okreœlaj¹c – mieszanej tkanki miazgowo-ozêbnowej znajduj¹cej siê miêdzy otworem fizjologicznym a anatomicznym. Nastêpnie Kuttler (1955
r.), na podstawie bardzo wnikliwych badañ mikroskopowych przeprowadzonych na du¿ym materiale doœwiadczalnym, jak równie¿ na podstawie obserwacji klinicznych udowodni³, ¿e wype³nienie kana³u do wierzcho³ka radiologicznego powoduje czêsto wyst¹pienie
pozabiegowych objawów bólowych oraz obni¿a odsetek
pozytywnych wyników leczenia. Dalsze badania kontynuowane w tym kierunku potwierdzi³y obserwacje
Kuttlera. Wyniki powy¿szych badañ stworzy³y podstawê do przyjêcia przez wspó³czesn¹ endodoncjê zasady,
¿e granica roboczej d³ugoœci kana³u powinna siêgaæ do
otworu fizjologicznego. Zasada ta jako obowi¹zuj¹ca
zosta³a powszechnie zaakceptowana i wdro¿ona przy leczeniu pulpopatii metod¹ ekstyrpacji przy¿yciowej.
Nieliczni endodonci w dalszym ci¹gu uwa¿aj¹, ¿e przy
leczeniu martwicy oraz zapaleñ w tkankach okw. leczenie kana³owe powinno byæ przeprowadzone do otworu
anatomicznego. Przewa¿aj¹ca wiêkszoœæ endodontów
zwraca natomiast uwagê, ¿e opracowanie kana³u do
otworu anatomicznego prowadzi do niekorzystnego po-
10.1. Wp³yw warunków topograficznych oko³owierzcho³kowej
czêœci kana³u na pomiar jego d³ugoœci
Standardowe œrednie d³ugoœci zêbów ludzkich
10.2. Metody indywidualnego pomiaru d³ugoœci zêba oraz
roboczej
d³ugoœci kana³u
10.2.1.
Radiologiczne metody pomiaru roboczej
d³ugoœci
kana³u
Uwagi metodyczne dotycz¹ce techniki pomiaru
metodami radiologicznymi z narzêdziem w
kanale
10.2.1.1. Metoda pomiaru d³ugoœci roboczej kana³u
wg Ingle’a
Pomiar d³ugoœci roboczej kana³u za pomoc¹
zdjêæ rtg. wykonywanych zgodnie z
technik¹
równoleg³¹ lub k¹ta prostego
Metoda oceny d³ugoœci zêba za pomoc¹
techniki k¹ta prostego przy zastosowaniu
siatki pomiarowej
10.2.2.
Elektroniczne – endometryczne metody
pomiaru
d³ugoœci roboczej kana³u
10.2.2.1. Endometry opornoœciowe
Czynniki wp³ywaj¹ce na wyniki pomiaru
w endometrach zbudowanych na zasadzie
Sunady
10.2.2.2. Endometry nowszej generacji
– czêstotliwoœciowe
szerzenia œwiat³a otworu fizjologicznego, co z kolei
stwarza mo¿liwoœæ zaistnienia powik³añ w postaci:
• mechanicznego i chemicznego uszkodzenia tkanek
okw. w trakcie opracowania kana³u,
• przepchniêcia zaka¿onej zawartoœci kana³u do tkanek okw. i nasilenia ju¿ istniej¹cych procesów choro-
281
282
ENDODONCJA WIEKU ROZWOJOWEGO I DOJRZA³EGO • Rozdzia³ 10
bowych lub powstania nowych zapaleñ, czêsto o charakterze ropnym,
• przepchniêcia materia³u wype³niaj¹cego poza wierzcho³ek korzenia, czego nastêpstwem jest dodatkowe
mechaniczne i chemiczne dra¿nienie tkanek okw.,
niekorzystnie wp³ywaj¹ce na wynik leczenia.
Przesuniêcie granicy leczenia kana³owego poza
otwór fizjologiczny okreœla siê mianem perforacji kana³u. Poniewa¿ ani otwór anatomiczny, ani fizjologiczny nie s¹ widoczne na zdjêciu rtg., wy³oni³a siê koniecznoœæ opracowania specjalnych metod pozwalaj¹cych na
okreœlenie faktycznej d³ugoœci leczonego zêba i dopiero
na jej podstawie wyznaczenia roboczej d³ugoœci kana³u
(Cohen i Burns, Walton i Torabinejad).
10.1. Wp³yw warunków
topograficznych oko³owierzcho³kowej czêœci
kana³u na pomiar jego
d³ugoœci
Faktyczn¹ d³ugoœæ zêba (FDZ) wyznaczaj¹ dwa punkty
odniesienia: 1. wierzcho³ek anatomiczny (WA) korzenia;
2. brzeg sieczny w zêbach przednich oraz szczyt najwy¿szego guzka w zêbach bocznych. D³ugoœæ tê ³atwo jest
zmierzyæ na zêbach usuniêtych. W warunkach klinicznych stanowi ona wartoœæ nieznan¹. Widoczny na obrazie rtg. szczyt korzenia nosi nazwê wierzcho³ka radiologicznego (WR). Na podstawie rentgenogramu mo¿na
Ryc. 10.1. Stosunki topograficzne wierzcho³kowej czêœci kana³u
okreœliæ jedynie radiologiczn¹ d³ugoœæ zêba (RDZ),
mierz¹c odleg³oœæ od wierzcho³ka radiologicznego do
drugiego punktu odniesienia znajduj¹cego siê na brzegu
szkliwa. Zaznaczyæ jednak nale¿y, ¿e RDZ nie pokrywa
siê z FDZ, bowiem wierzcho³ek radiologiczny nie zawsze
wskazuje wierzcho³ek anatomiczny (ryc. 10.1). Ma to
miejsce w tych przypadkach, gdy koniec korzenia jest zakrzywiony w kierunku do jamy ustnej lub przedsionka.
Przy takiej budowie korzeni FDZ jest wiêksza od RDZ.
Ponadto otwór anatomiczny (OA) bardzo rzadko znajduje siê na wierzcho³ku korzenia. Ma to miejsce tylko w
tych kana³ach, które maj¹ przebieg równoleg³y do d³ugiej
osi zêba. W wiêkszoœci przypadków (oko³o 70%), OA le¿y na jednej z bocznych powierzchni korzenia przed wierzcho³kiem zêba (ryc. 10.1). Wed³ug Dummera i wsp.
oraz Palmera i wsp., œrednia odleg³oœæ miêdzy OA a wierzcho³kiem korzenia wynosi oko³o 0,38 mm. Badania
Ral i Chaudhary ujawni³y, ¿e odleg³oœæ OA od wierzcho³ka anatomicznego jest wiêksza w zêbach bocznych
(ok. 0,30 mm) ni¿ przednich (0,22 mm). Boczne po³o¿enie OA ma istotne znaczenie, mo¿e bowiem powodowaæ
b³êdy w radiologicznej ocenie roboczej d³ugoœci kana³u.
W tych przypadkach powstaje ró¿nica miêdzy d³ugoœci¹
radiologiczn¹ a faktyczn¹ kana³u o tê odleg³oœæ, jaka znajduje siê pomiêdzy OA a WR korzenia. Pomiar dokonany tylko na podstawie zdjêcia rtg. jest wiêc za d³ugi i gdyby pos³u¿ono siê nim, zaistnia³oby niebezpieczeñstwo jatrogennego uszkodzenia tkanek okw. W trakcie opracowania kana³u nale¿y pamiêtaæ, ¿e na rentgenogramie nie
jest widoczny OA lecz tylko WR zêba. Jeœli weŸmie siê
dodatkowo pod uwagê fakt zniekszta³cenia obrazu zêba
na rentgenogramie w postaci skrócenia lub wyd³u¿enia
jego wymiarów, co dotyczy szczególnie zdjêæ wykonywanych zgodnie z technik¹ izometrii (patrz rozdz. 7) – jeszcze bardziej staje siê zrozumia³a ró¿nica pomiêdzy FDZ a
RDZ.
283
Robocza d³ugoœæ kana³u i metody jej pomiaru
Tab. 10.1. Zestawienie œrednich d³ugoœci zêbów ludzkich (w mm) wg ró¿nych autorów
ZÊBY SZCZÊKI
Autor
1
2
3
4
Ketterl
22,0
20,0
24,0
18,0-19,0
5
6
7
Krocin
23,7
22,0
26,3
21,3
21,3
22,3
20,0
£asinski
24,0
22,5
27,0
21,4
21,5
21,3
21,1
Obersztyn
22,0
23,0
26,5
21,5
21,5
21,5
22,0
Russel
23,5
22,0
27,0
22,5
22,5
18-19
17,5-18,5
21,8
21,0
19,9-20,6
20,2-20,8
Ingle
23,3
22,8
26,0
Szymaniak
22,3
22,0
26,0
Ketterl
18,0-20,0
18,0-20,0
23,0
19,0
Krocin
20,3
21,7
25,3
22,7
23,0
20,7
19,7
£asinski
21,4
23,2
25,4
18,5-27,0
23,2
22,8
22,8
Obersztyn
22,0
22,0
23,0
22,0
22,5
22,0
22,5
Russel
21,5
23,5
27,0
22,5
22,4
21,5
20,0
Ingle
21,5
22,4
25,2
20,9
20,8-20,9
Szymaniak
19,2
19,2
24,2
ZÊBY ¯UCHWY
Przed zakoñczeniem procesu formowania wierzcho³ka, to znaczy przed od³o¿eniem siê cementu na zêbinie przywierzcho³kowej czêœci kana³u, korzeñ ma tylko
otwór anatomiczny. Po nawarstwieniu siê cementu na
zêbinie powstaje to naturalne przewê¿enie – otwór fizjologiczny (OF). Utworzenie OF koñczy rozwój wierzcho³ka korzenia (patrz rozdz. 6). Po wytworzeniu siê OF,
w miarê up³ywu lat, oddala siê on od wierzcho³ka korzenia. Przyczyn¹ tego oddalania jest sta³e, chocia¿ powolne,
nawarstwianie siê cementu na wierzcho³ku korzenia
(¯mijewska i wsp.). Nawarstwianie cementu powoduje
równie¿ zwiêkszenie odleg³oœci pomiêdzy OA a wierzcho³kiem korzenia. U ludzi m³odych (ale po zakoñczonym rozwoju korzenia) odleg³oœæ OF od wierzcho³ka korzenia wynosi 0,5-0,7 mm, natomiast u starszych 1-1,5
mm, a w podesz³ym wieku nawet 2-2,5 mm. W radiologicznych metodach pomiaru d³ugoœci kana³u przyjmuje
siê, ¿e œrednia – standardowa – odleg³oœæ OF od wierzcho³ka korzenia wynosi 1 mm. Poniewa¿ wspó³czesna
endodoncja zak³ada, ¿e granicê roboczej d³ugoœci kana³u
stanowi otwór fizjologiczny, oznacza to, ¿e granica ta
znajduje siê oko³o 1 mm przed wierzcho³kiem zêba. Tak
wiêc, aby okreœliæ robocz¹ d³ugoœæ zêba (RbDZ), czyli
kana³u (RbDK), od jego ca³kowitej d³ugoœci nale¿y odliczyæ œredni¹ d³ugoœæ przestrzeni znajduj¹cej siê pomiêdzy
OF a wierzcho³kiem zêba. Robocza d³ugoœæ kana³u
(RbDK) stanowi robocz¹ d³ugoœæ narzêdzia – RbDN.
n Standardowe œrednie d³ugoœci zêbów ludzkich
Bezpoœrednim pomiarem œrednich d³ugoœci usuniêtych
zêbów ludzkich zajmowa³o siê wielu autorów. Wyniki
niektórych z nich przedstawiono w tabeli 10.1. Wynika
z niej, ¿e wymiary podane przez poszczególnych bada-
19,0
czy ró¿ni¹ siê miêdzy sob¹. Autorzy zajmuj¹cy siê tym
problemem podkreœlaj¹, ¿e istniej¹ znaczne rozbie¿noœci indywidualne pomiêdzy najwiêksz¹ i najmniejsz¹
oraz œredni¹ d³ugoœci¹ badanych zêbów. Dlatego te¿
znajomoœæ œrednich standardowych d³ugoœci zêbów ma
jedynie wartoœæ orientacyjn¹. Na podstawie œrednich
standardowych d³ugoœci, niektórzy autorzy okreœlili maksymaln¹, ich zdaniem bezpieczn¹, d³ugoœæ narzêdzia
(w aspekcie ryzyka przepchniêcia go do tkanek okw.),
na któr¹ mo¿na je wprowadziæ do kana³u przed wykonaniem zdjêcia pomiarowego. Pos³ugiwanie siê przy leczeniu kana³owym wy³¹cznie standardowymi wymiarami d³ugoœci kana³u stwarza ryzyko pope³nienia b³êdu.
Przyjêcie za prawid³owy wymiaru za krótkiego lub za
d³ugiego, w obu przypadkach wp³ywa negatywnie na
koñcowy wynik leczenia. Podane w tabeli 10.2 d³ugoœci
narzêdzi dla poszczególnych zêbów s¹ mniejsze od œrednich d³ugoœci zêbów o tzw. „margines bezpieczeñstwa”,
chroni¹cy przed przekroczeniem granicy otworu fizjologicznego. Aby zapewniæ niezbêdny warunek prawid³owego leczenia endodontycznego zachodzi koniecznoœæ wykonania indywidualnego pomiaru d³ugoœci roboczej kana³u.
284
ENDODONCJA WIEKU ROZWOJOWEGO I DOJRZA³EGO • Rozdzia³ 10
Tab. 10.2. Zestawienie bezpiecznych d³ugoœci narzêdzi pomiarowych (w mm) wprowadzanych do kana³u celem
wyznaczenia jego d³ugoœci roboczej
ZÊBY SZCZÊKI
Autor
1
2
3
4
5
6
7
k. pol.
k. podn.
8
k. pol.
k. podn.
k. pol.
k. podn.
Harndt
18
17
19
17
16
17
17
17
17
16
17
Ketterl
20
18
22
17
17
17
20
16
19
ZÊBY ¯UCHWY
k. med.
k. dyst.
k. med.
k. dyst.
k. med.
k. dyst.
Harndt
16
16
19
17
17
17
17
17
17
17
17
Ketterl
18
18
20
17
17
17
17
18
18
10.2. Metody indywidualnego pomiaru d³ugoœci
zêba oraz roboczej
d³ugoœci kana³u
Stosowane w celach endodontycznych metody indywidualnego pomiaru roboczej d³ugoœci kana³u powinny
spe³niaæ przedstawione poni¿ej wymagania.
• Uzyskane za ich pomoc¹ wyniki pomiaru musz¹ byæ
dok³adne. Pomiar „za krótki” w stosunku do rzeczywistej d³ugoœci zêba prowadzi do czêœciowego tylko
opracowania i wype³nienia kana³u. Pomiar „za d³ugi”
z kolei mo¿e byæ przyczyn¹ jatrogennego uszkodzenia tkanek okw. oraz przepe³nienia kana³u. W obu
przypadkach zachodzi ryzyko utrudnionego gojenia
zmian ju¿ istniej¹cych przed rozpoczêciem leczenia
lub powstania zapaleñ w tkankach okw.
• Metoda pomiaru powinna byæ ³atwa i szybka do wykonania oraz do sprawdzenia jej dok³adnoœci.
• W przesz³oœci do oceny d³ugoœci roboczej kana³u stosowano ró¿ne opisane poni¿ej sposoby. Jednak¿e ze
wzglêdu na niedok³adnoœæ tych metod mog¹ byæ one
stosowane jedynie jako pomocnicze w trakcie opracowania kana³u, kiedy jego d³ugoœæ robocza zosta³a ju¿
wyznaczona metod¹ radiologiczn¹ lub endometryczn¹ (patrz poni¿ej). Jednym z nich jest metoda polegaj¹ca na penetracji kana³u pilnikiem, poszerzaczem
lub ig³¹ Millera a¿ do momentu odczucia przez pacjenta bólu, spowodowanego nak³uciem ozêbnej. Metoda ta oprócz tego, ¿e stwarza ryzyko jatrogennego
zaka¿enia tkanek okw., daje ponadto fa³szywe wyniki.
W przypadku obecnoœci w tkankach okw. przewlek³ych zapaleñ, reakcja ozêbnej jest zazwyczaj opóŸniona. S¹siaduj¹ca bowiem z otworem fizjologicznym niedojrza³a ziarnina, czêsto bardzo mocno nacieczona komórkami zapalnymi, z obecnoœci¹ ognisk
martwicy oraz brakiem w³ókien nerwowych, jest niebolesna. Dopiero wprowadzenie narzêdzia do g³êbiej
le¿¹cych warstw ogniska zapalnego wywo³uje reakcjê
bólow¹. W tych przypadkach pomiar d³ugoœci kana³u
jest „za d³ugi”. Mog¹ zaistnieæ równie¿ takie okolicznoœci, ¿e mimo odczuwanego przez pacjenta bólu, pomiar d³ugoœci kana³u tym sposobem jest „za krótki”.
Pozostawiona w przywierzcho³kowej okolicy kana³u
czêœæ miazgi ¿ywej powoduje, ¿e w³aœnie ta tkanka, a
nie ozêbna, reaguje bólem na nak³ucie. Równie¿ w
przypadku, gdy narzêdzie penetruj¹ce dobrze przylega
do oko³owierzcho³kowych czêœci kana³u mo¿e powodowaæ wzrost ciœnienia nagromadzonego tam powietrza, co dra¿ni zakoñczenia czuciowe i wywo³uje ból
ozêbnej, mimo ¿e narzêdzie znajduje siê w znacznej
odleg³oœci od tkanek okw.
Proponowane przez niektórych endodontów
zast¹pienie narzêdzia kana³owego s¹czkiem papierowym przy pomiarze d³ugoœci roboczej tak¿e nie gwarantuje uzyskania prawid³owego wyniku. W tej metodzie,
po osuszeniu kana³u, s¹czek papierowy wprowadza siê w
jego g³¹b a¿ do chwili wyczucia lekkiego oporu, który
powinna dawaæ znajduj¹ca siê za œwiat³em otworu fizjologicznego tkanka miêkka. W tym momencie pacjent,
jeœli nie jest znieczulony, powinien odczuwaæ ucisk lub
lekki ból. Jeœli wierzcho³ek s¹czka sta³ siê wilgotny, stanowi to dowód, ¿e dotar³ on do œwiat³a otworu fizjologicznego. Jednak¿e w przypadkach, gdy w kanale znajduje
siê wysiêk przedostaj¹cy siê z tkanek okw. – s¹czek mo¿e
ulec zwilgotnieniu zanim dostanie siê w bezpoœrednie
s¹siedztwo otworu fizjologicznego. Równie¿ w przypadku obecnoœci przewlek³ych zapaleñ w tkankach okw.
pacjent mo¿e nie odczuwaæ bólu, co wyjaœniono powy¿ej, mimo ¿e s¹czek znajduje siê poza otworem fizjologicznym.
Równie¿ prowadzenie narzêdzia penetruj¹cego po
œcianie kana³u w celu wyczucia oporu, jaki daje przewê¿enie w postaci otworu fizjologicznego mo¿e okazaæ siê
myl¹ce. Mo¿e to mieæ miejsce w przypadku zakrzywienia wierzcho³ka korzenia lub obecnoœci innej przeszko-