FULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny

154
Historyczne spojrzenie na leczenie polipów nosa.
Polscy lekarze wobec tego problemu – część II
A historical survey of treatments for nasal polyps.
The polish physicians against this rhinological problem – part II
Andrzej Kierzek
Pol. Przegląd
Otorynolaryngol 2012;
2 (1): 159-165
SUMMARY
A removal of nasal polyps by noose was a method applicable widely repeatedly
without considerable complications. The different methods with application
of noose such as Desault’s method, Dubois’s method, Levret’s method
were presented with full particulars. The introduction of galvanocautery
noose by Albrecht Theodor Middeldorph, used afterwards by Victor von
Bruns, Ferdinand Eduard Rudolph Voltolini, Antoni Bryk, Antoni Jurasz sen,
Teodor Heryng and others was a more effective method. Electrolysis was a
worse method than galvanocautery. Others more radical surgical methods of
removal nasal polyps proposed by Ludwik Rydygier such as Mann’s method,
Langenbeck’s method, Ollier’s method, Chassaignac-Bruns’s method, Wutzer’s
method were presented widely.
Hasła indeksowe: historia otorynolaryngologii, polipy nosa
Key words: History of otorhinolaryngology, Nasal polyps
Sprawa polipów krtani zaprzątała uwagę wielu lekarzom od czasów Hipokratesa. Metody radzenia sobie
z tym rynologicznym problemem na przestrzeni wieków
przedstawiono w części pierwszej. Tamże zanalizowano również zagadnienie usuwania polipów środkami
chemicznymi, ścieraniem gąbką, wreszcie stosowaniem kleszczy.
Usuwanie polipów pętlą
Jak rzadka była kazuistyka polipów nosa jeszcze
w połowie szóstej dekady XIX stulecia świadczy fakt,
że opis operacji polipa nosa zajął Franciszkowi Groerowi (1807–1876), warszawskiemu chirurgowi [1],
sześć stronic „Pamiętnika Towarzystwa Lekarskiego
Warszawskiego” w 1855 r. Pewna 36-letnia kobieta,
od dwudziestu lat mężatka, przybyła z Augustowa do
Szpitala Starozakonnych w Warszawie. Od 12 lat miała
trudności w oddychaniu nosem, krwawienia z nosa.
Miejscowy lekarz „wyśledzi(wszy) w nosie obecność
polipa […] niebawem operować go postanowił”. Jakim
sposobem wykonał polypektomię, czy była ona całkowita, trudno było dociec, jednakże dalsze krwotoki nie
występowały, a drożność nosa uzyskano zadowalającą.
Po siedmiu latach dolegliwości jednak wróciły. Gdy polip opuścił się przez nozdrza tylne poniżej podniebienia
miękkiego, uwypuklił je do tego stopnia, że wydawało
się, iż „podniebienie miękkie i języczek, na grzbiecie
języka w samym środku spoczywały, a ujścia gardła
wcale widzieć nie mo(żna było)”. Stał się on powodem
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
07.05.2012
Zaakceptowano do druku/Accepted:
31.05.2012
Zakład Klinicznych Podstaw Fizjoterapii Katedry
Fizjoterapii Akademii Medycznej
im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Kierownik Katedry: dr hab. n. med. Małgorzata
Paprocka-Borowicz
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autor pracy nie zgłasza konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Andrzej Kierzek
adres pocztowy:
ul. Rozbrat 5 m. 6
50-334 Wrocław
tel. 71 322 17 60, tel. kom. 693 52 17 60
e-mail [email protected]
drażnienia gardła, duszności, częstych wymiotów.
Chora zaczęła więc szukać pomocy w szpitalu. Groer
poprosił na konsultację Koehlera. W czasie konsylium
uzgodniono ewentualności, aby: „1) przeciąć podniebienie miękkie, aby tym sposobem otworzyć sobie przystęp
łatwiejszy do polipa; 2) podwiązać część dolną i grubą
polipa do gardła spuszczającą się, i 3) za pomocą nożyka
lub nożyczek (czem łatwiej będzie) odciąć go poniżej
podwiązania i na tem ukończyć tymczasowe działanie”. Postanowiono jednak wcześniej spróbować, czy
odsunięcie podniebienia miękkiego za pomocą tępych
haków nie wystarczy do założenia na polip ligatury,
który to zabieg uważano za konieczny w celu ustrzeżenia się krwotoku. Próba udała się – po wysunięciu do
nozdrzy przednich odcięto prawie bezkrwawo groniasty
polip długości 4 cali, średnicy 1,5 cala, który przedstawiono na posiedzeniu Towarzystwa Lekarskiego
Warszawskiego [2].
Sędziak był przekonany, że jedynym racjonalnym
narzędziem w celu wykonania polypektomii powinna
być właśnie pętla. Teodor Heryng (1847–1925), jeden
z pionierów polskiej rynolaryngologii, ordynator oddziału rynolaryngologicznego w Szpitalu św. Rocha
w Warszawie [3], zwolennik tej metody, podawał, że
pierwszą polypektomię nosa pętlą wykonał William
Robert Wilde (1815–1876), otiatra londyński, n.b. ojciec Oskara. Po nim ten zabieg wykonywali: Friedrich
Eduard Rudolph Voltolini (1819–1889), rynolaryngolog
wrocławski, Anton Friedrich Tröltsch (1829–1890),
August Lucae (1835–1911), otiatrzy berlińscy, Victor
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12
155
Bruns i inni. Heryng często operował pętlą Tobolda
lub Zaufala, będącą modyfikacją narzędzia Blacka,
służącego do polypektomii ucha (Ryc. 1).
Pętle używane do polypektomii nosa dzielono na
„zimne” oraz „gorące” z użyciem galwanokaustyki.
Użycie tych drugich zapobiegało większym krwawieniom. Zabiegi takie ze względu na to, że nie trzeba było
wykonywać szarpań, pociągań etc., były mniej bolesne.
Z „zimnych” pętli najczęściej w użyciu bywały pętle wprowadzone przez Arthura Hartmanna (1849–?)
z Berlina [4], służące jednocześnie do operacji w nosie,
jamie nosowogardłowej, krtani lub uszach. Używano
także pętli Carla Ziarniko z Hamburga oraz Paula
Heymanna. Pętle Krausego, stosowane jednocześnie
do kiuret krtaniowych z pętelkami z drutu wydawały
się wygodniejsze, gdyż nieużyteczną pętlę można było
wymienić na inną. Bruns polecał tzw. odgniatacz druciany. Pętla Morela Mackenziego z Londynu, a właściwie
odgniatacz (écraseur), używana w Anglii1 była droga,
a przy tym niepraktyczna.
Kiedy udało się polip uchwycić kleszczykami i wyciągnąć go ku przodowi, gdy szypuła polipa stała się widoczna i „przystępna dla narzędzi”, należało ją przeciąć
nożyczkami „w miejscu najbliższem do błony śluzowej”.
Gdy polipy osadzone były bliżej nozdrzy tylnych, można
było użyć nożyc większych, zakrzywionych, wprowadzonych w otwór wykonany w podniebieniu twardym,
jak w metodzie Nelatona, z którą autor zapozna P. T.
Czytelników w dalszej części publikacji [5].
Po oświetleniu jamy nosa i rozszerzeniu jej dylatatorem Voltoliniego lub Charriera, pętlę kierowało się
aż do nasady polipa i szybko ją zaciskało. Polip albo
„spadał”, albo wydobywało się go wraz z narzędziem.
Krwawienie bywało zazwyczaj mierne, przy silniejszym
zakładano tamponadę, zazwyczaj przednią z waty
hemostatycznej lub z waty nasączonej ałunem [6].
Pętlą z drutu stalowego operował zawsze Władysław
Wróblewski (1860–1906), jeden z wybitniejszych warszawskich laryngologów praktyków przełomu XIX i XX
stulecia [7], a także Samuel Meyerson. Resztki polipów
przypalali galwanicznym żegadłem [8]. Pętli Stoercka
chętnie używał Aleksander Baurowicz (1867–1949)
z Krakowa, usuwając polipy znacznych nieraz rozmiarów; w jednym z przypadków zauważył on, że po
polypektomii ustały u pacjentki napady dychawicy
oskrzelowej [9–11].
Emil Berthold (1836–?), laryngolog z Królewca,
polecał za pomocą kauczukowej rurki przeprowadzić
do ust jedwabną tasiemkę, do której przywiązywał
pęczek waty w celu zamknięcia nozdrzy tylnych. Chory
sam trzymał wiszącą z nosa tasiemkę, dość mocno
ją przyciągając, przez co łatwiej było polip uchwycić
w pętlę [12].
zwłaszcza w specjalistycznym szpitalu otolaryngologicznym na
Golden Square w Londynie
1
Ryc. 1. Zaciskacz Zaufala z pętlą [6]
Fig. 1. Zaufal’s crimping with tie
Bernhard Rudolf Langenbeck (1810–1887), niemiecki chirurg, zalecał podwiązywanie polipów nicianą
podwójną pętlą, której jeden koniec przeprowadzał
przez nos, drugi natomiast przez jamę nosowo-gardłową
i usta, a następnie wiązał oba końce i pozostawiał na
pewien czas. Takie postępowanie powodować nieraz
mogło ropienie podwiązanego polipa, zaniechano go
zatem. Podobny do metody Langenbecka był sposób
Ricorda podwiązywania żył powrózka nasiennego.
Innym sposobem była metoda Zandera z użyciem rurki
Bellocqa, za pomocą której najpierw po jednej, a następnie po drugiej stronie przeprowadziwszy nitkę,
mocowano jej końce w „zdziergadle pętlicowem (Schlingenschnuerer)” [5, 13].
Kwaśnicki i Wszebor podali m. in. sposób Desaulta,
polegający na wprowadzeniu elastycznego zgłębnika
przez nozdrze przednie i posuwaniu go w kierunku gardła. Gdy instrument doszedł do tego narządu, chwytało
się jego koniec za pomocą kleszczyków wprowadzonych
do jamy ustnej. Po wyciągnięciu na zewnątrz, do końca
zgłębnika mocowało się nitkę, której środkowa część
formowała pętlę. Końce wychodzące na zewnątrz przez
nozdrza przednie pociągano ręką lewą, natomiast prawym wskazicielem wprowadzonym za podniebienie
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12
156
miękkie należało tak manewrować, aby szypułę polipa
ująć w tę pętlę. Następnie zaciskano pętlę za pomocą odpowiedniego przyrządu. Do pętli powinna być
przywiązana druga nitka, wychodząca na zewnątrz
przez jamę ustną w celu sprowadzenia pętli poniżej
polipa w ewentualnym przypadkach, gdyby pętla przy
pociąganiu zesunęła się z polipa [14, 15].
Metoda Duboisa polegała na przeprowadzeniu jednego z końców nitki przez lekko zagiętą cienką rurkę,
służącą do utrzymywania pętli w stanie otwartym –
pętla i rurka znajdowały się w połowie długości nitki.
Do brzegu rurki mocowano drugą nitkę odmiennego
koloru w celu odróżnienia od owej ligatury. Dalej zabieg
odbywał się jak w sposobie Desaulta (Ryc. 2).
W metodzie Levreta drut srebrny uformowany
w pętlę przechodził przez rurkę, za pomocą której
wprowadzano pętlę przez jamę nosa do szypuły polipa. Następnie, popychając w kierunku od siebie oba
końce drutu, powiększało się średnicę pętli, w którą
usiłowano ująć szypułę polipa. Wtedy usuwało się rurkę
pojedynczą, a wprowadzało podwójną, tak aby każda
nitka przechodziła przez osobną rurkę. Po przywiązaniu końców drutu do kółek znajdujących się przy
zewnętrznym końcu podwójnej rurki zaciskało się
pętlę, a następnie okręcało się rurkę wokół podłużnej
osi tak długo, aż polip nie został usunięty [5]. Metoda
Levreta przypomina przyrząd zbudowany ze srebrnej
tuby, przez który przechodziła metalowa pętla, stosowany wcześniej przez Gabriele Fallopio (1523–1562),
anatoma włoskiego.
Stosowano także, jak wyżej wspomniano, pętlę galwanokaustyczną z następowym przyżeganiem polipów.
Pętlę tę zaczął stosować Albrecht Theodor Middeldorph
(1824–1868), wrocławski chirurg, który doprowadził tę
metodę „do tej doskonałości, że późniejsi nie wiele już
dodać mogli”, już w 1854 r., twierdząc, że działa ona
„niezwykle szybko, elegancko i z małem krwawieniem
(była) połączona”. Middeldorph używał w tym celu
oprócz platynowej pętli także łopatkę z rękojeścią,
którą po wprowadzeniu do miejsca przyczepu polipa
rozpalał za pomocą elektryczności, usuwając polipy lub
niszcząc pozostałe po polypektomii ich resztki [5]. Do
rozwoju galwanokaustyki przyczynili się także Victor
von Bruns (1812–1883), wspomniany wyżej Voltolini,
Phillip Schech, Maximilian Bresgen, Mac Intyre i inni
[16–20]. Użycie żaru galwanicznego do celów terapeutycznych zostało zainicjowane w 1845 r. w Wiedniu,
gdzie Heider, dentysta, zainspirowany dokonaniami
monachijskiego fizyka Steinheila użył „do przyżegania
nerwów w zębach” objętych próchnicą zakrzywionych
dziobiasto drutów [21, 22]. Metoda galwanokaustyczna
w piśmiennictwie polskim została zaprezentowana
dość wcześnie, bo w 1862 r. przez Antoniego Bryka
(1820–1881), profesora kliniki Chirurgicznej Uniwersytetu Jagiellońskiego. Pisał on, że „dla szypułkowatych
i włóknistych (polipów) zastosowanie galwanokaustyki
Ryc. 2. Sposób Desaulta usuwania polipów nosa [5]
Fig. 2. Desault’s way to remove nasal polyps
będzie daleko korzystniejszem, jeżeli tylko ich zasadę
można pętlicą drutową obejść i zacisnąć, gdyż tym sposobem unikamy bolesnych i nader męczących odrywań
takowych od ścian nosa, nie nadwyrężamy czaszułek
i omijamy krwotok” [23].
Zabieg ten polecany był szczególnie przy istnieniu
małych polipów wyrastających z górnych struktur
jam nosa. Koehler pochwalał „pewność i szybkość […]
w obec miernego bólu”. Lekarz ten nie był zwolennikiem używania kleszczy. Heryng także często stosował galwanokaustyczną pętlę, szczególnie w polipach
o twardszej konsystencji. Niejednokrotnie po usunięciu
polipów przyżegał błonę śluzową nosa galwanokauterem
w celu zapobieżenia ich dalszego występowania. Do
takiego przyżegania można było, jego zdaniem, użyć
także kamienia piekielnego2 lub chlorku cynku, zaniechanych później ze względu na znaczny i długotrwający
ból. Sędziak sądził, że jeżeli podczas polypektomii bardzo wolno, z częstymi przerwami, będzie się puszczało
prąd galwaniczny i wypalało miejsce przyczepu, to do
pewnego stopnia będzie można zabezpieczyć się od
recydywy. Gdy miejsce przyczepu usuniętego polipa
było jeszcze widoczne, należało je dodatkowo przypalić płaskim kauterem. Sędziak twierdził, że pętla
galwanokaustyczna mogła być pomocna szczególnie
w przypadkach istnienia polipów dużych, o twardszej
konsystencji. Użycie w tych przypadkach zwyczajnej
pętli niosło niebezpieczeństwo konieczności użycia
przez operatora większej siły, a tym samym uszkodzenia małżowin oraz innych struktur nosa. Można było
azotanu srebra w postaci sztyftu
2
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12
157
Ryc. 3. Tymczasowe wypiłowanie kośćca nosa,
wg Chassaignaca i Brunsa [13]
Fig. 3. Temporary sawing the bones of the nose, according
Chassaignac-Bruns
zresztą pętli galwanokaustycznej użyć początkowo jako
„zimnej”, a w razie potrzeby można było dokończyć
zabieg z użyciem galwanicznego prądu. Tak często
postępował Jurasz sen., tak zwykle czynił Sędziak [19].
Groer u 18-letniego introligatora, skądinąd zupełnie zdrowego, obserwował zamykający tylne nozdrza
choanalny polip, opuszczający się do gardła. Dolegliwości nasilały się podczas zasypiania. „Nieraz zrywał
się z pościeli, stawał wyprężony, lub też kładł się na
podłodze, szukając sposobu łatwiejszego zaczerpnięcia
powietrza”. Operację wykonał dr Koehler w 1858 r. za
pomocą żegadła galwanicznego „w licznem gronie kollegów, ciekawych ujrzenia tego nowego sposobu operowania”. Najtrudniejsze, zdaniem Groera, było założenie
przez nozdrza przednie pętli z drutu platynowego na
szypułkę polipa, czynność ta „odbywająca się w głębi
jamy nosowej, a zatem w miejscu ciasnem i bez pomocy
oczu, zawsze z trudnością (była) połączona”. Manewr
ten udał się w trzeciej próbie; bezkrwawo usunięty
został ów twardy i mięsisty polip, ważący przeszło
półtora uncji [24].
Galwanokaustyka zyskiwała zwolenników nie tylko
wśród chirurgów, ale stała się obiektem zawodowych
i naukowych dokonań takich znakomitości światowej
laryngologii, jak Voltolini, Bernhard Fraenkel (1836–
1911), Philipp S. Schech, Antoni Jurasz sen., Michel,
Schadewald [6].
Próbowano różne choroby nosa, w tym i polipy,
usuwać drogą elektrolizy, zabiegu elektrochemicznego, w którym doprowadzona z zewnątrz energia
elektryczna zostawała użyta do przeprowadzenia zmian
chemicznych związanych z przepływem ładunków
przez elektrolit i przebiegających na powierzchni elektrod. Według Herynga, elektroliza powodowała „szereg
zmian odbywających się w pobliżu stałego strumienia,
przepuszczanego przez tkanki lub płyny organiczne”
[25]. Auguste Nélaton (1807–1873), chirurg francuski,
szczególnie zajmujący się urologią, w 1864 r. przedstawił francuskiej Akademii Umiejętności ten nowy
sposób usuwania polipów nosowych. Był to impuls
ogromny: „wszyscy rzucili się do elektrolizy i nie było
choroby, przeciw której elektroliza […] nie dał(aby) się
zastosować, naturalnie z dobrym skutkiem, szczególnie
w dziedzinie chirurgii”. Elektroliza znalazła zwolennika w takim przedstawicielu światowej nowoczesnej
chirurgii, jak Theodor Christian Billroth (1829–1894)
z Wiednia. Polecali ją tacy niepospolici lekarze zajmujący się otorynolaryngologią, jak: Arthur Kuttner, Moritz
Schmidt z Frankfurtu n/Menem, C. Michel, Voltolini,
Kafemann, Paul Bruns [26–30].
Z polskich chirurgów i rynolaryngologów elektrolizę
stosowali m. in.: Roman Barącz (1856–1930), szczególnie w nieoperacyjnych nowotworach, twardzieli,
etc., Heryng [31], Sędziak, zwłaszcza przy polipach
dość płaskich oraz bardziej unaczynionych [32]. Teodor Wojciech Drabczyk (1865–1937), warszawski laryngolog usuwał tym sposobem nie tylko polipy, ale
i przerosty małżowin nosa, choć przyznawał, że lepszą
metodą było użycie pętli galwanokaustycznej [33–35].
Wkrótce jednak elektroliza została powoli usuwana
z arsenału otorynolaryngologicznych środków na
rzecz galwanokaustyki.
Po usunięciu polipów Sędziak początkowo przestrzykiwał jamy nosa środkiem dezynfekcyjnym, później ograniczał się tylko do zasypywania środkami
dezynfekcyjnymi, np. ortoformem lub maścią mentolowo-dermatolową [36]. Podobnie czynili inni polscy
oraz europejscy lekarze.
Inne metody chirurgicznego
usuwania polipów nosa
Kwaśnicki i Wszebor w połowie drugiego półrocza XIX
stulecia na łamach swego dzieła Chirurgia operacyjna,
jednego z nielicznych podręczników tej gałęzi lekarskiej wiedzy, zapoznawali z metodą Manna, znaną
podobno jeszcze od czasów Hipokratesa, polegającą na
rozcięciu podniebienia miękkiego od przodu ku tyłowi
i od góry ku dołowi „w celu rozszerzenia otworu gardła” dla przejścia polipów znaczniejszych rozmiarów.
Podobna była metoda Nelatona, w której przecinało
się w linii środkowej błonę śluzową podniebienia twardego, przedłużając cięcie na podniebienie miękkie,
rozdzielając je od góry ku dołowi, następnie perforując
podniebienie twarde w dwóch punktach, przez które
wprowadzano koniec jednego ramienia kostnych nożyc,
manipulując nim najpierw w kierunku poprzecznym,
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12
158
a potem od przodu ku tyłowi, wycinając w ten sposób
w podniebieniu twardym otwór odpowiedniej wielkości
dla wyrwania polipa. Przez ów otwór zauważać można
było górne i boczne ściany jam nosa oraz dokładnie
oczyścić te struktury z polipów [5].
U chorych, którzy „wskutek ciągłego powracania
polipów” gotowi byli poddać się bardziej energiczniejszemu postępowaniu, a także u takich pacjentów, „gdzie
…liczne polipy mieszczące się u góry jamy nosowej
nie zupełnie (były) przystępne dla narzędzi”, Rydygier
radził inne operacyjne metody, przedstawione poniżej.
Rozcięcie nosa w linii środkowej. Od końca nosa
aż do brzegu dolnego kości nosowych prowadziło się
cięcie w środku grzbietu przez części miękkie, a następnie otwierało jedno lub drugie nozdrze, przecinając
chrząstkę po odpowiedniej stronie. Można było także,
zdaniem Rydygiera, jednym grzbietowym cięciem otworzyć oba nozdrza. Zespolona potem rana pozostawiała
prawie niewidzialną bliznę. Tym sposobem udostępniał
przednią część jamy nosa. Głębsze części tej jamy Roser
odsłaniał, przedłużając skórne cięcie na grzbiecie ku
górze, przepiłowując środek kości nosowych, a następnie odginając odpowiednią kość nosową na zewnątrz
za pomocą podważki. U osobników młodszych udawało
się dość łatwo odgiąć na zewnątrz kość nosową razem
z kością łzową i wyrostkiem nosowym szczęki.
Szerszy dostęp dawała operacja Langenbecka,
czyli „tymczasowe (osteoplastyczne) wypiłowanie kości
nosowych i wyrostków nosowych kości szczękowej”.
Cięcia przeprowadzono: jedne – na grzbiecie nosa od
wierzchołka do podstawy, drugie – w miejscu gdzie
boczna ściana nosa styka się z policzkiem, od wolnego
brzegu skrzydełka nosa do okolicy w pobliżu oczodołu. Dalszy przebieg tej operacji podany jest in extenso
w celu zaznajomienia P. T. Czytelnika z dokładnym
opisem operacji, spełniającym ważną wówczas edukacyjną rolę: „Później zaniechał Langenbeck przecinania
brzegów skrzydła, rozpoczynając oba cięcia o kilka milimetrów od wolnego brzegu nozdrza i łącząc je cieciem
poprzecznem. Następnie przepiłowuje piłką kończastą
(Stichsaege) kościec nosa w kierunku nacięć powłok,
a więc w środku obie kości nosowe, po bokach zaś
wyrostek nosowy szczęki górnej aż do kości łzowej.
W końcu unosi za pomocą podważki odpiłowane kości
razem z oddzielonemi częściami miękkiemi odpowiedniej strony, przez co zwalnia się połączenie kości nosowych i wyrostka nosowego szczęki z kością czołową.
Sposób ten czyni przystępną całą jamę odpowiedniego
nozdrza aż do kości sitowej (Labirynth der Siebbeinzellen.) Po wydobyciu dokładnem polipów spuszcza się
płat na dawniejsze miejsce i zeszywa części miękkie”.
Sposób Olliera „tymczasowego wypiłowania kośćca
nosowego”. Podkowiaste okalające nos cięcie „od jednego kąta nosa po boku na granicy pomiędzy nosem
a policzkiem ku górze, u podstawy nosa przechodz(ące)
poprzecznie przez grzbiet i spuszczaj(jące) się na dru-
giej stronie ku dołowi do przeciwległego kąta nosa,
trzymając się także bocznej granicy pomiędzy nosem
a policzkiem”, umożliwiało przecięcie kośćca nosa
w kierunku cięcia, przecięcie nożem lub nożyczkami
chrząstek razem z przegrodą tak daleko, „aż da(ło) się
odgiąć nos na dół, nie narusza(jąc) atoli dolnych części
ni przegrody, ni skrzydełek, co służy(ło) tak utworzonemu płatowi za szypułkę odżywiającą”. Po usunięciu
polipów dokładnie przyszywano struktury nosa.
Metoda Chassaignaca (w niemieckiej wersji – metoda Brunsa). Cięcie dolne szło poziomo od jednego
kąta nosa do drugiego, oddzielając nos od wargi górnej.
Równolegle prowadziło się ciecie u podstawy nosa, rozpoczynając i kończąc na granicach bocznych grzbietu.
Trzecie cięcie łączyło końce górnego i dolnego cięcia po
jednej stronie, przebiegając na granicy nosa i policzka.
W dalszym etapie oddzielało się kościec, chrząstki
nosa i przegrodę, odginało się kościec nosa do boku za
pomocą podważki wprowadzonej do wypiłowanej szczeliny w wyrostku nosowym kości szczęki, rozłamując
połączenie kości nosowej z wyrostkiem nosowym na
przeciwległej stronie. Uzyskiwano szeroki dostęp do
struktur nosa. Sposobu tego można było użyć także
do odsłonięcia jednego tylko nozdrza, jednak wtedy
poziome cięcia bywały krótsze, nie naruszano także
przegrody nosa (Ryc. 3).
W sposobie Wutzera, zalecanym także przez
Lavrence’a, nos odłączało się od dołu, oddzielając
skrzydełka nosa od policzków i przecinając przegrodę
nosa nożyczkami. Weber twierdził, że cięcie boczne
można było przedłużyć ku górze, a przepiłowawszy po
obu stronach wyrostki nosowe szczęki jak i przegrodę
– unieść nos do góry.
W celu zapobieżenia spływania krwi do dróg oddechowych Rydygier polecał tamponadę tylną Bellocqa,
operowanie przy zwieszonej głowie (w pozycji Rosego),
albo wykonanie wcześniejszej tracheotomii [13].
Po zagojeniu ran polecano przemywanie nosa płynami ściągającymi, „żywiąc nadzieję, że może zapobiegnie […] się, albo przynajmniej opóźni […] się powrót
polipów” [13].
Powikłania
Polscy lekarze nie ustrzegali się powikłań po operacji
polipów nosa. Teodor Heiman (1847–1917), ordynator
pierwszego oddziału otiatrycznego w Warszawie, obserwował polipy nosa u 23-letniego artylerzysty, któremu
wyrwał jeden z nich (zarazem odłamując kawałek małżowiny dolnej). Na inną chirurgiczną interwencję pacjent
nie wyraził zgody. Mniejsze lub większe krwawienia
zagraniczni lekarze, jak i ich polscy koledzy spostrzegali
wielokrotnie. Sędziak był zmuszony leczyć ostre ropne
zapalenie ucha środkowego u 13-letniej dziewczynki po przepłukaniu jamy nosa po polypektomii. Paul
Heymann obserwował trzy przypadki zapalenia opon
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12
159
mózgowych [36]. Podobnych powikłań nie ustrzeżono
się także w ośrodkach zagranicznych [37, 38].
13. Rydygier L. Podręcznik chirurgii szczegółowej. Poznań
1886, s. 93–97
14. Desault PJ. Oevres chirurgicales de Desault. Paris 1798,
Zakończenie
Usuwanie polipów nosa na przestrzeni wieków stanowiło dla lekarzy zajmujących się rynologią problem
trudny. Tę wyboistą drogę, pełną prób i błędów, autor
niniejszej publikacji starał się ukazać w pryzmacie
osiągnieć lekarzy polskich.
Niezależnie od szczegółów fizjopatologii schorzenia
i jej wieloaspektowych elementów, w czasach obecnych
o wyborze metody leczenia decyduje patomechanizm
rozwoju tkanki polipowatej. Współczesny lekarz stoi
przed dylematem, czy polipy nosa są jedynie lokalnym
schorzeniem, czy należy je traktować jako miejscowy
objaw choroby ogólnoustrojowej. Główną rolę w terapii
gra kortykosteroidoterapia, tak ogólna jak i miejscowa.
Jest ona szczególnie polecana w polipach eozynofilowych. W innych, zwłaszcza znacznych rozmiarów,
wskazane jest operacyjne usunięcie zmian polipowatych z jam nosa oraz zatok przynosowych, z następową
kompleksową terapią przeciwzapalną, która poprawia
regenerację błony śluzowej oraz podnosi ogólną odporność ustroju. Nie należy zapominać o czynnościowej
chirurgii endoskopowej zatok przynosowych [39–44].
s. 37.
15. Deschamps JFL. Dissertation sur les maladies des fosses
nasals. Paris 1804, s. 17 et passim.
16. Mac Intyre. On the use of electricity in diseases of the
throat. J. Laryng. 1891; 2: 32.
17. Hedinger A. Die Galvanocaustic seit Middeldorpf. Stuttgart
1878, s. 103.
18. Bresgen M. Krankheits und Behandlungslehre der Nasen,
Mund und Rachenhöhle, sowie des Kehlkopfes und der Luftröhre. Wien 1891, s. 53.
19. Sędziak J. Kilka uwag w kwestyi stosowania galwanokaustyki w chorobach gardła, krtani, nosa i uszów. Kron Lek.
1892; 13(5): 299–230.
20. Kierzek A, Pabiszczak M. Galwanokaustyka na usługach
XIX-wiecznej otorynolaryngologii. Otolaryng Pol. 2005;
59(1): 133–140.
21. Ammusat A. Memoires sur la galvanokaustisque thermique.
Paris 1876, s. 3–6.
22. Bresgen M. Ueber die Indicationen zum Ausreissen der Nasenpolypen. Berl. kl. Wochenschr. 1882; 19(3): 43–44.
23. Bryk A. Galwanokaustyka w zastosowaniu do Chirurgii.
Rzecz na zasadzie własnych doświadczeń. Przeg Lek. 1862;
1(34): 1.
24. Groer F. Spostrzeżenia chirurgiczne w szpitalu Staroza-
P iśmi e n n ictw o
konnych w Warszawie zebrane. Operacya polipa w gardle,
1. Kierzek A. Franciszek Groer (1807–1876) a rynolaryngolo-
za pomocą żaru elektrycznego dokonana. Tyg. Lek. 1858;
gia. Otolaryng Pol. 2009; 63(1): 66–70.
2. Groer F. Operacya polipa w gardle. (Polypus faucjum). Pam
Tow Lek Warsz. 1855; 34(2): 275–281.
3. Kierzek A. Rozwój warszawskiej myśli otolaryngologicznej
w XIX wieku. Wrocław 1997, s. 9 et passim.
4. Hartman A. Noch einmal ueber die Indicationen zum Ausreissen der Nasenpolypen. Berl. kl. Wochenschr. 1882; 19(6):
88–89.
5. Kwaśnicki J, Wszebor J. Chirurgia operacyjna. Warszawa
1874, s. 118–122.
6. Heryng T. O nowszych sposobach badania i leczenia chorób
jam nosowych. Medycyna, 1880; 7(9): 129–131.
7. Kierzek A Wizerunek polskiego otolaryngologa – praktyka.
Otolaryng Pol 1992; 46(6): 602–610.
8. Wróblewski W. Sprawozdanie za rok 1890 z ambulatorium
dla chorych z cierpieniami nosa, gardła i krtani w szpitalu
Ewangelickim w Warszawie. Kron Lek. 1891; 12: 229.
12(42): 333.
25. Kierzek A. Teodor Heryng (1847–1925) – pionier polskiej laryngologii w oczach współczesnego świata lekarskiego. Arch
Hist Filoz Med. 1988; 51(1): 25 et passim.
26. Towarzystwo Lekarskie Warszawskie. Posiedzenie z dn. 20
października 1891. Gaz. Lek. 1892; 12(4): s. 83.
27. Voltolini FER. Die Krankheiten der oberen Luftwege. Berlin
1888, s. 78–84;
28. Michel C. Ueber elektrolytische Behandlung der fibrosen und gefassreichen nasenrachenpolypen. Monatschr.
Ohrenheilk. 1887; 21(5): 88 et passim;
29. Bruns P. Zur elektrolytischen Behandlung der Nasenrachenpolypen. Berl. kl. Wochenschr. 1873; 10(32): 373–375.
30. Billroth TCh. Ueber den Ban der Schleimpolypen. Berlin
1855, s. 17 et passim;
31. Browne L. The throat and nose and their diseases. London
1878, s. 17–18.
9. Baurowicz A. Sprawozdanie z oddziału dla chorób krtani
32. Kierzek A. Polemiki Teodora Herynga ze Stanisławem Kry-
prof. Pieniążka w szpitalu św. Łazarza w Krakowie za rok
sińskim na temat elektrolizy w rynolaryngologii. Mat. Nauk.
1895. Przeg Lek 1896; 35(20): 274.
Sekcji Hist. Pol. Tow. Otorynolaryng. – Chir. Gł. Szyi 2003;
10. Meyerson S. O stosowaniu kokainy w laryngologii i rynologii. Medycyna, 1884; 13(5): 80.
11. Baurowicz A. Choroby górnych dróg oddechowych i narządu słuchowego oraz jamy ust i przełyku. Kraków 1930,
s. 34–35.
12. Koehler K. Ukleje nosa. Roczn Tow Przyj Nauk Pozn 1887;
25: 105–123.
19(1): 10–11.
33. Sędziak J. Choroby nosa, jego zatok oraz jamy noso-gardzielowej. Warszawa 1897, s. 55.
34. Schmidt M. Die Krankheiten der oberen Luftwege. Berlin
1894, s. 37 et passim.
35. Voltolini FER. Die Krankheiten der Nose. Breslau 1888, s.
73 et passim.
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12
160
36. Drabczyk T. Elektroliza i jej zastosowanie w cierpieniach
nosa. Kron. Lek. 1898; 19(8): 344.
41. Samoliński B. Polipy nosa (w:) Choroby nosa i zatok przynosowych, pod red. A. Krzeskiego i G. Janczewskiego. Warsza-
37. Sędziak J. Nowotwory łagodne w górnych drogach oddechowych, oraz w uszach. Przeg. Lek. 1913; 52(18): 270–271.
38. Heiman T. Sprawozdanie z czynności chirurgicznej szpitalnej za rok 1879. Medycyna, 1880; 7(31): 489.
39. Alexander: Nasenpolypen in ihrer Beziehungen zu den
Emphyemen der Nasennebenhöhlen. Arch. Laryng. 1895;
wa 1997, s. 191–192.
42. Składzień J. Polipy nosowe. Terapia, 2000; 8 (9), z. 1: 4–5.
43. Jurkiewicz D. Polipy nosa. Magaz. Otorynolaryng. 2003;
wyd. spec.: 9.
44. Arcimowicz M, Balcerzak J. Współczesne spojrzenie na polipy nosa. Terapia, 2007; 12(11): 23.
5: 324 et passim.
40. Lund VJ, Aaronson D, Bousquet J. et al. Międzynarodowy
consensus dotyczący diagnostyki i leczenia nieżytów nosa
(w:) Choroby nosa i zatok przynosowych, pod red. A. Krzeskiego i G. Janczewskiego. Warszawa 1997, s. 157.
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12