Formularz rekrutacyjny - Wojewódzki Urząd Pracy w Warszawie

Projekt ,,Moja firma – moja przyszłość”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji
FORMULARZ REKRUTACYJNY
osoby ubiegającej się o udział w projekcie
„Moja firma – moja przyszłość”
Wojewódzki Urząd Pracy w Warszawie –
Filia w Radomiu
Tytuł projektu Moja firma – moja przyszłość
Beneficjent
Nr projektu POKL.06.02.00-14-110/09
L.p.
Lp.
1
2
I
Dane
podstawowe
kandydata
3
4
5
6
1
2
3
II
Adres
zamieszkania
kandydata
4
5
6
7
8
1
III
Dane
kontaktowe
kandydata
2
3
Imię (imiona)
Nazwisko
Płeć
Wiek
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Miasto/wieś
Kod pocztowy
Gmina/powiat
Województwo
Telefon domowy
Telefon komórkowy
Adres poczty
elektronicznej
Wojewódzki Urząd Pracy w Warszawie
Filia w Radomiu
ul.Mokra 2, 26-600 Radom,
Tel(48) 368 97 00, faks (48) 368 97 01
Biuro projektu:
ul. Mokra 2, 26-600 Radom, pok 209
tel. (48) 368 97 12, faks (48) 368 97 12
Projekt ,, Moja firma – moja przyszłość”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
1
Wykształcenie:
wyższe magisterskie,
z tytułem magistra lub
równorzędnym
wyższe zawodowe,
z tytułem licencjata,
inżyniera lub
równorzędnym
policealne
średnie ogólnokształcące
średnie zawodowe
Dane
dodatkowe
IV
zasadnicze zawodowe
ponadgimnazjalne
gimnazjalne
podstawowe
niepełne podstawowe
2
3
V
1
Status
1
kandydata
2
3
4
Pochodzenie
(miasto/wieś)
Orzeczenie o stopniu
niepełnosprawności
kobieta zarejestrowana w PUP Radom
lub PUP Przysucha jako bezrobotna
kobieta zarejestrowana w PUP Radom
lub PUP Przysucha jako bezrobotna,
powracająca na rynek pracy po przerwie
związanej z urodzeniem i wychowaniem
dzieci
kobieta zarejestrowana w PUP Radom
lub PUP Przysucha jako bezrobotna
wchodząca po raz pierwszy na rynek
pracy po przerwie związanej
z urodzeniem i wychowaniem dzieci
osoba po 45 roku życia zarejestrowana
w PUP Radom lub PUP Przysucha jako
bezrobotna
(proszę podać dokładny wiek)
1
W przypadku spełniania jednocześnie dwóch lub więcej warunków formalnych, proszę zaznaczyć
tylko jeden status (1, 2, 3, 4 lub 5), z którego kandydat chce przystąpić do rekrutacji.
2
Projekt ,, Moja firma – moja przyszłość”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
5
1
2
VI
Czy kandydat :
3
1
VII
Dane
dotyczące
planowanej
działalności
kandydata
2
osoba zamieszkującą w gminie
wiejskiej i miejsko-wiejskiej oraz
mieście do 25 tys. mieszkańców,
zarejestrowana w PUP Radom lub PUP
Przysucha jako bezrobotna,
zamierzająca podjąć zatrudnienie
w obszarach niezwiązanych z produkcją
roślinną i/lub zwierzęcą
korzysta równolegle z innych środków
publicznych na rozpoczęcie działalności
gospodarczej, w tym zwłaszcza
Funduszu Pracy, Poddziałania 8.1.2 PO
KL lub Działania 6.2 POKL ? (tak/nie)
był karany za przestępstwo popełnione
umyślnie, ścigane z oskarżenia
publicznego, lub umyślne przestępstwo
skarbowe, czy ma nieściągalny dług lub
czy toczy się przeciwko niemu
postępowanie karne? (tak/nie)
uruchomi działalność gospodarczą, jeżeli
nie otrzyma wsparcia finansowego
w ramach projektu „Moja firma – moja
przyszłość”? (tak/nie)
Krótki opis planowanej działalności
gospodarczej:
- sektor, branża,
- posiadane zasoby, które mogą być
wniesione do zakładanego
przedsiębiorstwa przez uczestnika
projektu,
- posiadane kwalifikacje i umiejętności
niezbędne do prowadzenia działalności
gospodarczej,
- planowany koszt inwestycji,
- rodzaj planowanych wydatków.
Wysokość otrzymanej pomocy publicznej
opartej na zasadzie de minimis
w bieżącym roku kalendarzowym oraz
w dwóch poprzedzających go latach
kalendarzowych.
Czytelny podpis kandydata na uczestnika projektu
Miejscowość,
data
3
Projekt ,, Moja firma – moja przyszłość”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów realizacji projektu „Moja firma – moja
przyszłość”, Działanie 6.2 POKL, zgodnie z art. 23, 24 i 25 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.)
……………………………………….
Data i podpis
Oświadczam, że działalność gospodarcza, otwarta w ramach projektu „Moja firma-moja przyszłość”,
zostanie zarejestrowana na terenie Miasta Radomia, powiatu radomskiego, przysuskiego (proszę
wskazać właściwy obszar).
Obszar: …………………………………………..
………………………………………..
Data i podpis
Oświadczam, że nie prowadziłem/am zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie co najmniej
12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu „Moja firma – moja przyszłość”.
……………………………………….
Data i podpis
Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję Regulamin uczestnictwa w projekcie „Moja firma – moja
przyszłość” w ramach Działania 6.2 POKL
……………………………………….
Data i podpis
Oświadczam, iż wsparcie otrzymane w ramach projektu nie będzie przeznaczane
na działalność gospodarczą w yłączoną ze wsparcia w świetle przepisów pomocy
2
publicznej - pomocy de minimis
……………………………………….
Data i podpis
Świadomy/a z odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że dane
zawarte w niniejszej ankiecie są zgodne z prawdą.
……………………………………….
Data i podpis
2
Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia w sprawie zastosowania
artykułów 87 i 88 Traktatu (WE) o pomocy de minimis oraz § 30 ust. 2 Rozporządzenia Ministra
Rozwoju Regionalnego z dnia 6 maja 2008r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz.U. z 2008r., nr 90, poz. 557 z późn. zmianami).
4