Wewnątrznosowa endoskopowa chirurgia kostniaków zatoki
Transkrypt
Wewnątrznosowa endoskopowa chirurgia kostniaków zatoki
132 Wewnątrznosowa endoskopowa chirurgia kostniaków zatoki czołowej i zachyłka czołowego Transnasal endoscopic surgery of frontal recess and sinus osteoma Tomasz Gotlib Pol. Przegląd Otorynolaryngol 2012; 2 (1): 132-135 SUMMARY Traditionally frontal sinus and recess osteomas were managed via external approaches such as Lynch or osteoplastic flap procedure. Popularization of curved irrigated burrs, high definition cameras and image guidance made purely endoscopic removal of frontal sinus osteomas feasible and safe. In this article technical aspects of endonasal endoscopic removal of these tumors are discussed. The tumors of the frontal recess usually can be removed using Draf IIa approach while these located in the ostium and inside of the sinus require type IIb, extended IIb or type III drainage. Important for safe tumor removal is to follow the borderline between osteoma and surrounding healthy tissues and using cavitation technique. Hasła indeksowe: zatoka czołowa, kostniak, chirurgia endoskopowa, Draf III Key words: frontal sinus, osteoma, endoscopic surgery, Draf III ©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 10.05.2012 Zaakceptowano do druku/Accepted: 05.06.2012 Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Kazimierz Niemczyk Konflikt interesu/Conflicts of interest: Autor pracy nie zgłasza konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Tomasz Gotlib adres pocztowy: Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa tel. 22 599 25 21 fax 22 599 25 23 Wstęp Kostniaki zatok przynosowych są łagodnymi, wolno rosnącymi guzami zbudowanymi z tkanki kostnej. W obrębie zatok przynosowych najczęściej spotykane są w zachyłku i zatoce czołowej i w komórkach sitowych przednich. Zwykle są wykrywane przypadkowo przy okazji wykonywania badań radiologicznych głowy [1]. Niekiedy powodują dolegliwości bólowe. Ból może występować jako następstwo retencji śluzu i wytworzenia się mukocele lub mukopyocele. Sporadycznie kostniaki wyrastają poza obręb zatok, powodując przemieszczenie gałki ocznej, zniekształcenie czoła, niszczą tylną ścianę zatoki czołowej. Opisywane są przypadki płynotoku nosowego, odmy wewnątrzczaszkowej, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołane destrukcją opony twardej przez guz [2, 3]. W długotrwałej obserwacji większość przypadkowo wykrytych kostniaków osiągała określony rozmiar i nie powiększała się. Tempo wzrostu tych, które rosły, oszacowano jest na 0,6 do 1 mm rocznie [4, 5]. Uważa się, że małe kostniaki niewywołujące dolegliwości, nierosnące, nie wymagają leczenia, a powinny być jedynie obserwowane (kontrola TK co kilka lat). Jako wskazania do usunięcia tych guzów najczęściej wymieniane są [6,7]: 1. dolegliwości bólowe, 2. szybki wzrost, 3. blokada ujścia zatoki czołowej, 4. zajęcie większej części zatoki (ponad 50% objętości zatoki), 5. niszczenie sąsiednich struktur (rozrost poza granice zatok). Klasycznie kostniaki zachyłka i zatoki czołowej były usuwane z dostępów zewnętrznych, takich jak operacja osteoplastyczna zatoki czołowej czy operacja Lyncha. W miarę ewolucji dostępów operacyjnych do zatoki czołowej operację osteoplastyczną z obliteracją stopniowo zaczęła zastępować operacja osteoplastyczna bez obliteracji, z poszerzeniem ujścia zatoki. Pierwsze doniesienie na temat usunięcia kostniaka zatoki czołowej pod kontrolą endoskopową przez nos, z zastosowaniem pomocniczego dostępu zewnętrznego przedstawił Bush w 1992 r. [8]. Shick i Draf (2001) opublikowali wyniki leczenia grupy pacjentów leczonych z dostępu wewnątrznosowego (12 pacjentów z kostniakami zatoki czołowej) [9]. Na podstawie własnych doświadczeń stwierdzili, że usuwanie kostniaków, które: 1) przekraczają płaszczyznę strzałkową styczną do blaszki papierowatej, 2) są związane z przednią ścianą zatoki czołowej, jest obarczone dużym ryzykiem powikłań. Kilka lat później Chiu i Kennedy sformułowali podobne wnioski w oparciu o doświadczenia z trzema pacjentami i zaproponowali klasyfikację kostniaków zatoki czołowej [10]. Klasyfikacja kostniaków zatoki czołowej wg Chiu i Kennedy‘ego I. Przyczep kostniaka na tylno-dolnym obramowaniu zachyłka czołowego. Guz znajduje się przyśrodkowo do płaszczyzny przebiegającej strzałkowo przez blaszkę P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12 133 papierowatą. Wymiar przednio-tylny nie jest większy od 3/4 wymiaru przednio-tylnego zachyłka czołowego. II. Tak jak w punkcie I, ale wymiar przednio-tylny guza jest większy od 3/4 wymiaru przednio-tylnego zachyłka czołowego. III.Przyczep wewnątrz zatoki czołowej lub na przedniej ścianie zachyłka czołowego i/lub: guz rozciąga się bocznie do płaszczyzny przebiegającej strzałkowo przez blaszkę papierowatą. IV. Guz zajmuje całą zatokę czołową. Upowszechnienie technik poszerzonego otwarcia zatoki czołowej (Draf IIb, III), wprowadzenie zagiętych frez z irygacją, kamer o wysokiej rozdzielczości, systemów nawigacji komputerowej stopniowo zwiększyło możliwości usuwania guzów zatoki czołowej z dostępu wewnątrznosowego. Kilka lat po publikacji Chiu i Kennedy’ego ukazały się prace, w których zaprezentowano przypadki usuwania guzów uznawanych wcześniej za trudne lub niebezpieczne do usunięcia drogą przeznosową [11–13]. W 2009 roku Seiberling i Wormald przedstawili wyniki 23 pacjentów leczonych z dostępu wewnątrznosowego z zastosowaniem pomocniczych dostępów zewnętrznych [14]. W grupie tej było 6 pacjentów z guzami typu III i 8 pacjentów z kostniakami typu IV, wg Chiu i Kennediego. W piśmiennictwie polskim pierwszy opis usunięcia dużego kostniaka typu III (wymiar 3 cm) z dostępu wewnątrznosowego opublikowano w 2010 r. [15]. Wskazania i przeciwwskazania do endoskopowego wewnątrznosowego usuwania kostniaków zachyłka i zatoki czołowej nie są nadal jednoznacznie ustalone [16–18]. Wydaje się, że obecnie głównymi ograniczeniami są: • uwarunkowania anatamiczne (mały wymiar przednio-tylny zachyłka czołowego utrudniający manewrowanie narzędziami), • czas trwania zabiegu przy użyciu obecnie dostępnych narzędzi. Ryc. 1. Kostniak typu III wg Chiu i Kennedy‘ego A – Rekonstrukcje wielopłaszyznowe tomografii komputerowej przed operacją B – Widok wyeksponowanego i kostniaka zmniejszonego frezą, po wykonaniu dostępu Draf IIb (optyka 30°) Diagnostyka obrazowa, planowanie i przygotowanie do zabiegu Dla oszacowania wykonalności usunięcia guza i zaplanowania zabiegu bardzo ważna jest możliwość rekonstrukcji tomografii komputerowej w trzech płaszczyznach (Ryc. 1A), dlatego badanie powinno być tak wykonane, aby te rekonstrukcje umożliwiać. Planowanie zabiegu wyłącznie na podstawie obrazów w jednej płaszczyźnie jest trudne, ponieważ wskazana jest ocena wymiaru przednio-tylnego zachyłka czołowego, wymiaru ujścia zatoki, ewentualnej penetracji guza bocznie do płaszczyzny strzałkowej przechodzącej przez blaszkę papierowatą, wnikania pionowego oraz przylegania do ścian zatoki. Oszacowanie czasu operacji jest trudne. W przypadku dużych kostniaków typu III zabieg może trwać powyżej 5 C – Widok zatoki czołowej lewej po usunięciu kostniaka (optyka 30°) P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12 134 godzin. Należy wziąć pod uwagę ogólny stan zdrowia pacjenta – długotrwałe znieczulenie ogólne zwiększa ryzyko powikłań, szczególnie u osób z chorobami układu krążenia. Omawiając z chorym możliwości leczenia operacyjnego, należy uzyskać zgodę na ewentualne rozszerzenie zabiegu, konwersję do dostępu zewnętrznego. Wykonanie operacji osteoplastycznej może okazać się konieczne nie tylko dla usunięcia resztek guza, ale też zaopatrzenia ewentualnego płynotoku przez uszkodzoną tylną ścianę zatoki. Instrumentarium Niezbędne są podstawowe narzędzia do chirurgii wewnątrznosowej (FESS). Praca w torze wizyjnym (najlepiej z kamerą HD) jest zalecana ze względu na długi czas zabiegu. Przydatne są kleszcze kostne – tzw. kerrisony. Małe kostniaki, które nie są silnie związane ze ścianą zatoki, mogą być usuwane bez użycia narzędzi frezujących. Niestety na podstawie obrazu radiologicznego w większości przypadków nie można przewidzieć, czy guz uda się łatwo oderwać, dlatego wskazane jest przygotowanie narzędzi frezujących, najlepiej z wygiętymi pod różnymi kątami frezami z irygacją i odsysaniem. Preferowane są frezy diamentowe, ze względu na mniejsze ryzyko uszkodzenia opony twardej, okostnej oczodołu. Usuwanie kości frezem diamentowym jest czasochłonne, dlatego do zmniejszenia masy kości w rejonie, gdzie nie zachodzi obawa powikłań na skutek uszkodzenia sąsiadujących z zatoką struktur, można posłużyć się frezem ostrym, oczywiście zachowując należytą czujność. Nawigacja komputerowa jest przydatna szczególnie w przypadku rozległych guzów całkowicie wypełniających zachyłek czołowy, ujście zatoki i przylegających do rowka węchowego, przekraczających w kierunku bocznym płaszczyznę strzałkową przechodzącą przez źrenicę, guzów typu IV w klasyfikacji Chiu i Kennedy‘ego. Technika operacyjna Operator powinien być zaznajomiony z poszerzonymi technikami otwarcia zatoki czołowej (Draf IIb, Draf IIb/III, Draf III) [19, 20], jak również z techniką operacji osteoplastycznej. Przydatne jest też doświadczenie w zaopatrywaniu płynotoków nosowych. Dostęp Draf IIb/III polega na poszerzeniu dostępu Draf IIb o usunięcie przegrody międzyzatokowej i/lub górnej części przegrody nosa. W początkowej fazie zabiegu, zależnie od preferencji operatora, można posługiwać się optyką 0° lub 30°. W dalszych etapach stosowanie optyk 30°, 45° i 70° często okazuje się niezbędne. Niezależnie od typu guza w pierwszej kolejności warto wykonać uncinektomię, co niejednokrotnie prowadzi do uwi- docznienia ujścia zatoki. Otwarcie przedniej i górnej ściany puszki sitowej w większości przypadków jest konieczne w celu uzyskania miejsca dla narzędzi. Autor niniejszego artykułu przeważnie w pierwszej kolejności wykonuje „klasyczne“ otwarcie zatoki czołowej typu Draf I lub Draf IIa dla uwidocznienia wnętrza zatoki i/lub dolnej części guza, a następnie poszerza dostęp dla uzyskania odpowiedniej ekspozycji kostniaka umożliwiającej jego stopniowe zmniejszanie. Takie postępowanie minimalizuje uszkodzenie otaczających zdrowych struktur (Ryc. 1 B, C). W przypadku małych kostniaków zachyłka czołowego wykonywanie poszerzonych dostępów (Draf IIb, Draf IIb/III, Draf III) zwykle nie jest konieczne. Guzy zajmujące wnętrze zatoki wymagają dostępów Draf IIb, IIb/III lub Draf III. Jeżeli zachyłek czołowy i/lub ujście zatoki są w znacznym stopniu zajęte, przydatne jest otwarcie przeciwstronnej zatoki i stopniowe poszerzanie dostępu aż do uwidocznienia guza. Taki manewr ułatwia orientację w polu operacyjnym. Wymiary guza niejednokrotnie przekraczają średnicę uzyskanego dojścia, dlatego zalecana jest technika kawitacji – stopniowego drążenia wnętrza kostniaka aż do uzyskania cienkiej prześwitującej „wydmuszki”, której ściany można następnie bezpiecznie wyłamać łyżeczką [12]. Jeśli guz został odpowiednio wyeksponowany i zmniejszony, warto spróbować go oderwać od otaczającej zdrowej kości, co przyspiesza zabieg. Należy liczyć się z możliwością oderwania fragmentu kostniaka, przemieszczenia się odłamu w głąb zatoki i jego zaklinowania się w bocznej części zatoki. W razie braku możliwości oderwania kostniaka konieczne jest stopniowe, uważne zmniejszanie guza aż do poziomu sąsiadującej z nim ściany zatoki, co zwykle wiąże się z wydłużeniem operacji. Po usunięciu guza należy uważnie skontrolować jamę pooperacyjną dla wykluczenia pozostawienia resztek kostniaka lub płynotoku, stosując optyki kątowe. Opieka i kontrola pooperacyjna W przypadku małych kostniaków opieka pooperacyjna nie odbiega od standardowej opieki po operacjach czynnościowych zatok. W przypadku zastosowania dostępu poszerzonego do zatoki czołowej gojenie trwa dłużej ze względu na odsłonięcie znacznej powierzchni kości. U tych pacjentów zalecane jest częstsze płukanie i czyszczenie jamy pooperacyjnej w odstępach tygodniowych, obserwacja aż do wygojenia. W tydzień po zabiegu rozpoczynamy podawanie do nosa sterydów we wlewie przez około 2 tygodni. Wydaje się, że jeśli pod koniec operacji istniała pewność, że kostniak został usunięty całkowicie, nie ma potrzeby wykonywania kontrolnych badań TK. P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12 135 P i ś mi e nnictwo 1. Earwaker J. Paranasal sinus osteomas: A review of 46 cases. Skel Radiol. 1993;22: 82-85. 11. Dubin MG, Kuhn FA. Preservation of the Natural Frontal Sinus Outflow in the Management of Frontal Sinus Osteomas. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 134: 18–24. 2. Onal B, Kaymaz M, Arac M, Dogulu F. Frontal sinus oste- 12. Bignami M, Dallan I, Terranova P, Battaglia P, Miceli S, oma associated with pneumocephalus Diagn Interv Radiol, Castelnuovo P. Frontal sinus osteomas: the window of endo- 2006; 12:174-176. nasal endoscopic approach. Rhinology 2007; 45: 315–320. 3. Brunori A, de Santis S, Bruni P. Life threatening intracra- 13. Ledderose JL, Betz CS, Stelter K, Leuning A. Surgical man- nial complications of frontal sinus osteomas: report of two agement of osteomas of the frontal recess and sinus: ex- cases. Acta nerochir 1996; 138: 1426-1430. tending the limits of endoscopic approach. Eur Arch Otorhi- 4. Koivunen P, Lopponen H, Fors AP, Jokinen K. The growth rate of osteomas of the paranasal sinuses 1997; Clinical Otolaryngology & Allied Sciences; 22(2): 111-114. 5. Buyuklu F, Akdogan MV, Ozer C, Cakmak O. Growth char- nolaryngol, 2011;268: 525–532. 14. Seiberling K, Floreani S, Robinson S, Wormald PJ. Endoscopic management of frontal sinus osteomas revisited Am J Rhinol Allergy, 2009;23; 331–336. acteristics and clinical manifestations of the paranasal si- 15. Gotlib T, Niemczyk K, Balcerzak J, Krzeski A, Held-Ziółkow- nus osteomas Otolaryngol Head Neck Surg, 2011;145 (2): ska M. Draf III procedures: the ENT Department, Medical 319-323. University of Warsaw experience. Otolaryngol Pol, 2010;64 6. Savic DLJ, Djeric. Indications for the surgical treatment of osteomas of the frotal and ethmoid sinuses. Clin Otolaryngol ,1990;15:397. 7. Gil-Carcedo LM, Gil-Carcedo ES, Vallejo LA, de Campos JM, Herrero D. Frontal sinus osteomas: standardizing therapeutic indications. J Laryngol Otol, 2011;125(10):1020–1027. 8. Bush RF. Frontal sinus osteoma: complete removal via endoscopic sinus surgery and frontal sinus trephination. Am J Rhinol,1992;4:139-143. (7):40–43. 16. Georgalas C, Goudakos J. Fokkens WJ. Osteoma of the skull base and sinuses Otolaryngologic Clinics of North America, 2011; 44(4):875–90. 17. Rokade A, Sama A. Update on management of frontal sinus osteomas Curr Op Otolaryngol Head Neck Surg, 2012; 20(1): 40–44. 18. Lund V, Stammberger H, Nicolai P. European position paper on endoscopic management of tumours of the nose and pa- 9. Shick B, Seigerwald C, Tahan AER, Draf W. The role of en- ranasal sinuses and skull base Rhinology, 2010;22: 30–31. donasal surgery in the management of frontoethmoidal os- 19. Draf W, Minovi A. The “Frontal T” in refinement of endona- teomas. Rhinology 2001;39:66–70. 10. Chiu AG, Schipor I Cohen NA, Palmer JN. Surgical Decision in the Management of Frontal Sinus Osteomas. Am J Rhinol 2005;19:191–197. sal frontal sinus type III drainage. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg 1991;2:234–40. 20. Gotlib T. Wewnątrznosowa chirurgia zatoki czołowej – operacje z dostępu Draf III Terapia. 2010, 6(242):31–34. P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12