docFULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny
download 
Reklamacja Transkrypt
FULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 2 (2013) 86–92 Dostępne online www.sciencedirect.com journal homepage: www.elsevier.com/locate/ppotor Praca poglądowa/Review Bezpieczeństwo miejscowego dousznego stosowania leków w różnych sytuacjach klinicznych Safety of topical ear medication in different clinical situations Jarosław Wysocki *, Robert Bartoszewicz Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM, Kierownik: prof. dr hab. med. K. Niemczyk, Warszawa, Polska informacje o artykule abstract Historia artykułu: Drugs administered directly into the ear canal are used for otitis externa, chronic chronic Otrzymano: 23.04.2013 otitis media and, in some cases, acute inflammation of the middle ear in children with Zaakceptowano: 07.05.2013 eardrum grommets. In some clinical conditions eardrum is incomplete or absent, or, at Dostępne online: 23.05.2013 the preserved/reconstructed tympanic membrane, the rear wall of the ear canal is open to the antrum. Drugs applied topically to the external auditory canal are acidifying pre- Słowa kluczowe: ucho zewnętrzne parations, antiseptic substances and antibacterial or antifungal antibiotics, steroids and ucho środkowe ostre zapalenie przewlekłe zapalenie common component of these drugs, because of the very high potential for ototoxicity, drenaż leczenie miejscowe bezpieczeństwo ototoxicity. In view of the possibility of obtaining a high concentration of antibiotic in efektywność cerbated chronic otitis media, and in cases of acute otitis media in children with grom- also heavy metals in colloidal form. Aminoglycosides, formerly appearing as the most gradually disappear from the group of fluoroquinolone antibiotics. Numerous clinical studies have shown high therapeutic efficacy of these compounds in the absence of the site of infection, and the absence of adverse effects, typical for systemic administration of the drug, they are recommended as monotherapy in chronic otitis externa, examets. Keywords: External ear Middle ear © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. External otitis Acute otitis Chronic otitis Eardrum drainage Topical treatment Safety Efficacy * Adres do korespondecji: Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, Polska. Tel.: +48 (22) 5992521; fax: +48 (22) 5992523. Adres email: [email protected] (J. Wysocki). 2084-5308/$ – see front matter © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.ppotor.2013.05.006 polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 2 (2013) 86–92 Wstęp Leki podawane bezpośrednio do przewodu słuchowego zewnętrznego są stosowane w przypadku zapalenia ucha zewnętrznego, w przewlekłych zapaleniach ucha środkowego oraz, niekiedy, w ostrych zapaleniach ucha środkowego u dzieci z założonym drenażem jam bębenkowych [1]. W pierwszej sytuacji błona bębenkowa jest z reguły zachowana, a proces zapalny toczy się głównie w przewodzie słuchowym zewnętrznym. W pozostałych stanach klinicznych błona bębenkowa jest niekompletna lub nieobecna albo też, przy zachowanej/zrekonstruowanej błonie bębenkowej, tylna ściana przewodu słuchowego jest otwarta do jamy sutkowej. Panel ekspertów Amerykańskiej Akademii Otolaryngologii – Chirurgii Głowy i Szyi (AAO-HNS) zaleca miejscowe podawanie antybiotyków w tych przypadkach, o ile nie ma cech infekcji ogólnoustrojowej. Przestrzega przy tym, że należy unikać stosowania antybiotyków i innych środków o potencjalnym działaniu ototoksycznym, o ile błona bębenkowa jest uszkodzona lub jej stan jest nieznany (niemożliwy do oceny). W ostatnich latach, wraz z coraz doskonalszymi narzędziami diagnostycznymi w audiologii oraz ze wzrostem świadomości medycznej pacjentów, wyraźniej akcentowany jest problem bezpieczeństwa i efektywności miejscowego leczenia przeciwzapalnego w chorobach uszu. Leki podawane miejscowo do ucha w różnych sytuacjach klinicznych Zapalenie ucha zewnętrznego może przybierać postać ostrą lub przewlekłą. Zachorowalność na ostre zapalenie ucha zewnętrznego u mieszkańców strefy umiarkowanej wynosi około 0,4%, na zapalenie przewlekłe ok. 3–5% [1–4]. Ostre zapalenie ucha zewnętrznego u 90% chorych występuje jednostronnie. Szczyt wiekowy występowania tej choroby obserwuje się u dzieci 7–14-letnich, a u pacjentów w wieku powyżej 50. rż. zdarza się ona sporadycznie [5]. Czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu zakażenia są: mikrourazy skóry, rozmiękczenie skóry po kąpieli, nawykowo noszone wkładki uszne, alergiczne zmiany skóry ucha, łuszczyca [4, 6–8]. Prowadzą one do naruszenia naturalnej bariery w postaci powłoki z woskowiny, której prawidłowe pH, równe ok. 6,9, powstrzymuje rozwój drobnoustrojów [3, 5, 9, 10]. Ostra infekcja bakteryjna to najczęstszy czynnik etiologiczny ostrego zapalenia ucha zewnętrznego. Typowymi patogenami są: Pseudomonas aeruginosa (38%), Staphylococcus epidermidis (9%) i Staphylococcus aureus (8%). Rzadziej identyfikuje się beztlenowce, takie jak Bacteroides i Peptostreptococcus (4–25%), a rzadko (2–10%) inne patogeny, głównie grzyby [1, 11–16]. Nasilenie objawów ostrego zapalenia ucha zewnętrznego waha się od umiarkowanego, przez średnie, aż do zagrażającej życiu infekcji kości skroniowej [2, 3, 13]. Rzadko spotyka się szczególne postacie ostrego zapalenia ucha zewnętrznego, takie jak: mnogie czyraki, półpasiec uszny, złośliwe 87 zapalenie ucha zewnętrznego czy myringitis bullosa, z pęcherzami obecnymi nie tylko w obrębie błony bębenkowej, ale także w granicach skóry zewnętrznego przewodu słuchowego. Te przypadki stanowią do 5% ostrych zapaleń ucha zewnętrznego [3, 5, 9]. Typowymi objawami ostrego zapalenia ucha zewnętrznego są: świąd połączony z bólem i silną tkliwością małżowiny usznej oraz przewodu, uczucie zatkania ucha, niedosłuch i dokuczliwy miejscowy dyskomfort [5]. Niekiedy dołącza się gorączka, rumień małżowiny usznej i odczyn węzłowy [7]. Świąd jest bardziej charakterystyczny dla infekcji grzybiczych, natomiast ból – dla bakteryjnych [17]. Przewlekłe zapalenie ucha zewnętrznego cechuje umiarkowany dyskomfort, świąd, rumień skórny, zmiany złuszczające. Rozpoznaje się je w przypadku utrzymywania się ww. objawów przez ponad 3 miesiące. Zazwyczaj nie ma ono etiologii bakteryjnej, a przyczyną jest stan zapalny na tle alergii kontaktowej lub pokarmowej [2, 3]. Przewlekłe zapalenie ucha środkowego to stan, w którym oprócz innych patologii zawsze obserwuje się ubytek lub całkowity brak błony bębenkowej. W niektórych sytuacjach klinicznych można doprowadzić do wygaszenia stanu zapalnego wyłącznie przez zastosowanie miejscowego leczenia zachowawczego. W pozostałych przypadkach jest ono wstępem do leczenia operacyjnego – operacji sanacyjnej połączonej z tympanoplastyką. Kolejna sytuacja kliniczna to drenaż ucha środkowego u dzieci. Drenaż jam bębenkowych jest najczęściej wykonywanym u dzieci zabiegiem chirurgicznym. Z reguły zapobiega on występowaniu ostrych zapaleń ucha środkowego, zwłaszcza o ciężkim przebiegu, z samoistnymi perforacjami. U 15–74% dzieci z założonym drenażem występują jednak sporadycznie ostre zapalenia ucha środkowego z wyciekiem ropnym przez dren [18, 19]. We wszystkich opisanych stanach zastosowanie mają rozmaite gotowe lub recepturowe leki, aplikowane do przewodu słuchowego zewnętrznego lub/i do ucha środkowego. Analizując wyniki leczenia ostrego zapalenia ucha zewnętrznego, wykazano, że leczenie miejscowe jest równie skuteczne, jak ogólne (doustne). Zaletą leczenia miejscowego jest możliwość osiągnięcia wysokiej koncentracji substancji czynnej w miejscu infekcji, przy braku ogólnych efektów niepożądanych, typowych dla leczenia doustnego. Stwierdzono, że lek stosowany miejscowo osiąga do 1000 razy większe stężenie w miejscu infekcji niż lek podawany ogólnie [1, 20, 21], a jego wchłanianie do krwiobiegu jest do pominięcia [22]. Z drugiej strony, miejscowo stosowane leki zawsze mogą wywołać efekt uczulający. Ocenia się, że np. neomycyna podawana miejscowo u 5–18% pacjentów wywołuje alergię kontaktową [2, 4, 23]. Ponadto wadą większości niektórych preparatów starszych generacji, zawierających aminoglikozydy, leki grzybobójcze czy chloramfenikol, jest potencjalnie ototoksyczne działanie jednego lub więcej ich składników u pacjentów z ubytkami błony bębenkowej. Udowodnione działanie ototoksyczne wykazują: antybiotyki (aminoglikozydy, niektóre makrolidy, tzw. stare, glikopeptydy, polimyksyna, chloramfenikol), niektóre diuretyki (z punktem uchwytu w pętli nefronu), cytostatyki, salicylany, niesterydowe leki przeciwzapalne i leki przeciwmalaryczne. Łączne działanie dwóch lub większej liczby leków ototoksycznych nasila ich toksyczny wpływ na narząd słuchu. 88 polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 2 (2013) 86–92 Ryzyko miejscowego stosowania leków w przypadkach perforacji błony bębenkowej, choć także od dawna znane [24], jest zaniedbywane. Mimo wiedzy, popartej ustaleniami tzw. opinion-leaders, według których aminoglikozydów nie należy stosować przy niezachowanej błonie bębenkowej [1, 5, 15], świadomość lekarzy co do ryzyka wystąpienia efektu ototoksycznego po miejscowym stosowaniu kropli do ucha należy uznać za niską [25]. Co ciekawe, obawa przed ototoksycznym działaniem miejscowo stosowanego leku wśród lekarzy rodzinnych jest wyższa niż wśród lekarzy otolaryngologów [17]. W ostatnich latach wzrasta liczba spraw sądowych wytaczanych lekarzom w tych przypadkach, głównie w USA, Kanadzie i Australii [26]. Udokumentowanych przypadków ototoksycznego działania miejscowo podanego leku potencjalnie ototoksycznego jest stosunkowo niewiele. Przeszukanie baz danych za lata 1966–2004 dostarczyło danych dotyczących jedynie 54 pacjentów [27]. Uważa się jednak, że uszkodzenia słuchu po stosowanych miejscowo aminoglikozydach są nadal stosunkowo rzadko rozpoznawane, bowiem zniszczona strefa receptora słuchowego odpowiada za recepcję częstotliwości ok. 8 kHz, a zatem leżące poza obszarem mowy [28]. Z kolei zaburzenia równowagi, wobec szybko postępującego mechanizmu kompensacji ośrodkowej, są z reguły zaniedbywane. Ponadto o wystąpieniu efektu ototoksycznego, oprócz osobniczej podatności na działanie aminoglikozydu, decydują zmienne warunki miejscowe, takie jak: wielkość i lokalizacja ubytku błony bębenkowej, drożność trąbki słuchowej, stan unaczynienia błony śluzowej ucha środkowego, obecność fałdów śluzówki, zasłaniających dostęp do okienka okrągłego, a także gęstość śluzu i ilość wydzieliny ropnej [29, 30]. W połączeniu ze zmiennością osobniczą wrażliwości na aminoglikozydy powoduje to, że efekt ototoksyczny po stosowaniu leków potencjalnie ototoksycznych u pacjentów z przewlekłym zapaleniem ucha środkowego obserwuje się zaledwie u ok. 2% chorych [31]. Według innych ocen, występowanie ototoksyczności po miejscowym podaniu antybiotyków aminoglikozydowych ocenia się na ok. 1:10 000 przypadków [32]. To działanie niepożądane występuje prawie wyłącznie u pacjentów z ubytkami błony bębenkowej, aczkolwiek skala zjawiska jest bardzo trudna do oszacowania. W ankiecie przeprowadzonej wśród 2235 amerykańskich lekarzy otolaryngologów 3,4% badanych zauważyło uszkodzenie narządu przedsionkowo-ślimakowego po miejscowym zastosowaniu potencjalnie ototoksycznych preparatów u pacjentów z perforacją błony bębenkowej [33]. W szczególności stosowanie kropli zawierających gentamycynę, będącą składnikiem popularnych kropli okulistycznych, wyjątkowo często prowadzi w tych przypadkach do zaburzeń równowagi [34]. Okazuje się jednak, że preparaty zawierające neomycynę, popularny aminoglikozyd w kroplach do ucha, wykazują u świnki morskiej 10-krotnie silniejszą ototoksyczność niż 0,3-procentowy roztwór gentamycyny [35]. Krótkotrwałe stosowanie kropli z neomycyną nie niesie ryzyka odbiorczego uszkodzenia słuchu, jednakże leczenie powtarzane lub przewlekłe może je powodować w znacznym stopniu nawet przy zachowanej błonie bębenkowej [36]. W piśmiennictwie można znaleźć pojedyncze publikacje popierające opinię, według której ototoksyczność wielu preparatów należy traktować jedynie jako potencjalne, a nie pewne zagrożenie. W retrospektywnej analizie 500 pacjentów pediatrycznych z drenażem wentylacyjnym, leczonych preparatem złożonym Cortisporin, zawierającym aminoglikozyd framycetynę, nie spotkano przypadku toksyczności dla narządu słuchu [37]. Ototoksyczny efekt tego preparatu potwierdzono jednak u świnki morskiej [35]. Brytyjskie, kanadyjskie, amerykańskie i australijskie rekomendacje (committe, rosser, american, black) odradzają miejscowe stosowanie kropli zawierających aminoglikozydy u pacjentów z ubytkami błony bębenkowej. Konsensus Amerykańskiej Akademii Otolaryngologii – Chirurgii Głowy i Szyi (AAO-HNS) z roku 2003 stwierdza, co następuje [15]: 1. Jeśli to możliwe, należy preferować w miejscowym stosowaniu do ucha preparaty niezawierające leków potencjalnie ototoksycznych zamiast ototoksycznych w przypadkach, w których bądź to błona bębenkowa jest niekompletna, bądź wyrostek sutkowy otwarty. 2. Jeśli jest stosowany lek potencjalnie ototoksyczny, powinien on być podawany jedynie do ucha z czynną infekcją i zaraz po tym, jak infekcja zostanie opanowana, powinien zostać odstawiony. 3. W przypadku przepisania leku potencjalnie ototoksycznego, stosowanego miejscowo przy otwartym wyrostku sutkowym czy niekompletnej błonie bębenkowej, pacjent powinien zostać ostrzeżony o niebezpieczeństwie ototoksyczności. 4. Jeśli potencjalnie ototoksyczny lek został zastosowany, należy poinstruować pacjenta o konieczności zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia zaburzeń równowagi lub zawrotów głowy, niedosłuchu lub szumu usznego. 5. W przypadku upewnienia się, że błona bębenkowa jest nienaruszona, a wyrostek sutkowy nie ma łączności z przewodem słuchowym zewnętrznym, ryzyko uszkodzenia narządu słuchu czy równowagi po miejscowym zastosowaniu leku potencjalnie ototoksycznego jest pomijalne. Składnikami kropli do uszu oraz kropli okulistycznych czy maści dermatologicznych, stosowanych niekiedy out of label do ucha, są także wysoko toksyczne antybiotyki o szerokim spektrum: bacytracyna, gramicydyna, i polimyksyna [38, 39]. Bacytracyna, gramicydyna polimiksyna B i E (kolistyna) to cykliczne peptydy stosowane parenteralnie lub miejscowo. Wykazują wysoką aktywność bakteriobójczą wobec bakterii zarówno Gram-dodatnich, jak i Gram-ujemnych (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter aerogenes, Klebsiella, Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Haemophilus influenzae, Bordetella), a nawet Mycobacterium i niektórych grzybów chorobotwórczych. Powodują uszkodzenie błon cytoplazmatycznych bakterii i syntezę ściany komórkowej. Są to antybiotyki silnie neuro-, oto- i nefrotoksyczne [40, 41]. W przypadkach przewlekłego zapalenia ucha zewnętrznego zastosowanie znajdują także antybiotyki przeciwgrzybicze. Klotrimazol i mikonazol są stosowane miejscowo przy podejrzeniu grzybiczej etiologii ostrego zapalenia ucha zewnętrznego. Antybiotyki te wykazują także efekt przeciwbakteryjny wobec S. aureus, są jednak nieskuteczne wobec P. aeruginosa [42, 43]. Klotrimazol, mikonazol i tolnaftat wydają 89 polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 2 (2013) 86–92 Tabela I – Zestawienie najpowszechniej stosowanych preparatów aplikowanych miejscowo do ucha dostępnych w Polsce i na świecie Table I – Summary of the most commonly used preparations of applied topically to the ear available in Poland and in the world SKŁAD NAZWA HANDLOWA PREPARATY Z ANTYBIOTYKIEM cyprofloksacyna Cetraxal*, Ciprinol* bacytracyna, polimyksyna B, neomycyna Tribiotic* PREPARATY ANTYSEPTYCZNE phenazone Aurone thiomersal Merthiolate PREPARATY ZAKWASZAJĄCE kwas octowy krople ,,after swim’’ PREPARATY ZAWIERAJĄCE ALKOHOLE Su-Ho* 95% alkoholu izopropylowego, 5% bezwodnej gliceryny PREPARATY ZAWIERAJĄCE KORTYKOSTERYD betametazon Betnesol hydrokortyzon Dilucort, Mylocort, Procutan deksametazon Maxidex PREPARATY ZAWIERAJĄCE KORTYKOSTERYD Z ANTYBIOTYKIEM betametazon, neomycyna Betnesol-N cyprofloksacyna, acetonid fluocynolonu Cetraxal plus* deksametazon, iprofloksacyna Cilodex cyprofloksacyna, hydrokortyzon Ciprobay HC Otic, Ciproxin neomycyna, bacytracyna, polimyksyna B, hydrocortyzon Cortisporin deksametazon, chloramfenikol, neomycyna Covomycin-D gramicidyna, neomycyna, fludrokortyzon Dicortineff* triamcinolon, neomycyna, gramicidyna, nystatyna Kenacomb, Tri-Adcortyl cream clioquinol, flumetazon Lococorten hydrokortyzon, polimyksyna B Otosporin deksametazon, framycetyna Sofradex hydrokortyzon, polimyksyna B, tetracyklina Terra-Cortil PREPARATY ZAWIERAJĄCE KORTYKOSTERYD Z ANTYSEPTYKIEM flumetazon, clioquinol Locacortem-Vioform PREPARATY ZAWIERAJĄCE ANTYSEPTYK Z ANALGETYKIEM phenazon, benzokaina Adco-Otised phenazon, N-sulfacetamid, benzokaina Covancaine PREPARATY ZAWIERAJĄCE METALE W POSTACI NANOKOLOIDÓW nanokoloid srebra i miedzi, gliceryna, glikol propylenowy * Otoargent leki dopuszczone do obrotu w Polsce. się być bezpieczne (Tom). Obecnie nie ma leku przeciwgrzybiczego, który uzyskałby aprobatę FDA do stosowania miejscowego do ucha. Zatem stosowanie rozmaitych preparatów przeciwgrzybiczych do ucha zewnętrznego ma charakter działania off label [14]. W badaniach na zwierzętach mikonazol, clotrinazol, nystatyna czy tolnaftat nie wykazywały ototoksyczności [44]. Miejscowo stosowany krem zawierający triamcinolon, neomycynę, gramicydynę i nystatynę (Tri-Adcortyl cream) wykazał efekt ototoksyczny zarówno w odniesieniu do narządu słuchu jak i równowagi u pacjenta z perforacja błony bębenkowej [45]. Efekt ototoksyczny może wywołać także lek w postaci kremu, zawierający triamcinolon, neomycynę, gramicydynę i nystatynę [45]. Stosowane miejscowo glikokortykoidy ograniczają stan zapalny, zmniejszając ból i świąd. W preparatach przeznaczonych do miejscowego stosowania mogą się znajdować: hydrocortyzon, deksametazon i prednizolon. Metaanaliza randomizowanych badań klinicznych porównujących skuteczność stosowania preparatów zawierających hormon sterydowy w połączeniu z antybiotykiem i preparatów zawierających sam antybiotyk wykazała, że efekt eradykacji uzyskiwany po 7 dniach terapii jest podobny. Dodatkowy składnik sterydowy sprawiał jednak, że symptomy choroby ustępowały szybciej, zwykle już po jednym dniu leczenia. Zestawienie preparatów przeznaczonych miejscowo do ucha, wraz z ich składem, przedstawia tabela I. Alternatywę dla leczenia preparatami zawierającymi antybiotyki ototoksyczne stanowią fluorochinolony, zwłaszcza o szerokim spektrum – cyprofloksacyna oraz ofloksacyna [46, 47]. Porównanie skuteczności miejscowej terapii cyprofloksacyną oraz preparatem złożonym, zawierającym mieszankę framicydyny, neomycyny i gramicydyny wykazało większą efektywność fluorochinolonu [48]. Cyprofloksacyna jest stosunkowo nowym fluorochinolonem, wykazującym 90 polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 2 (2013) 86–92 znakomitą skuteczność przeciwko pałeczkom Pseudomonas i metycylinoopornym szczepom Staphylococcus aureus. Liczne obserwacje pacjentów leczonych doustnie podawaną cyprofloksacyną i ofloksacyną oraz doświadczenia na świnkach morskich i myszach, którym aplikowano te antybiotyki dobębenkowo, wykluczyły ich szkodliwe działanie na narząd przedsionkowo-ślimakowy [35, 49–52]. W związku z tym fluorochinolony w kroplach do stosowania miejscowego uzyskały dopuszczenie FDA do terapii u pacjentów z perforacjami błony bębenkowej [46]. W tych przypadkach wręcz zaleca się stosowanie miejscowej terapii antybiotykiem i sterydem. Na tej podstawie także badacze z innych krajów postulują dopuszczenie tych antybiotyków do stosowania miejscowego w swoich krajach [26]. Odrębny problem stanowi miejscowe leczenie zapaleń ucha środkowego u dzieci z drenażem jam bębenkowych. Obecnie nawet zaleca się stosowanie miejscowej terapii antybiotykiem i sterydem, zamiast podawania antybiotyku doustnie. Zastosowanie mają, za aprobatą FDA, zwłaszcza fluorochinolony o szerokim spektrum – cyprofloksacyna lub ofloksacyna [37, 46, 47]. Fluorochinolony cechuje minimalne wchłanianie z miejsca podania i brak ototoksyczności, dlatego są one zalecane w miejscowym leczeniu u dzieci z drenażem jam bębenkowych [14, 23, 46]. Badania kliniczne u dorosłych z przewlekłym ropnym zapaleniem ucha [53–55] i u dzieci z czynnym drenażem jam bębenkowych [57, 58] nie wykazały ototoksyczności miejscowo stosowanych fluorochinolonów. Badania dowodzą skuteczności tej grupy antybiotyków w przypadkach drenażu i przewlekłego zapalenia ucha [23, 53–59]. Roztwór cyprofloksacyny 0,2% lub ofloksacyny 0,3% jest tak samo skuteczny jak preparaty zawierające neomycynę z polimyksyną B i hydrokortyzonem, ponieważ daje odsetek wyleczeń na poziomie ponad 80% u dorosłych i 95% u dzieci, oraz tak samo skuteczny jak doustne leczenie dzieci z drenażem jam bębenkowych i ostrym zapaleniem ucha środkowego amoksycyliną z kwasem klawulanowym (odsetek wyleczeń 76% w przypadku stosowania ofloksacyny i 69% po zastosowaniu amoksycylina z kwasem klawulanowym). Podobnie w przewlekłym zapaleniu ucha środkowego u nastolatków (75%) i dorosłych (91%) [60]. Wielu autorów wręcz zaleca taki sposób leczenia u dzieci [1, 16, 23, 61–63]. Ostre zapalenie ucha u dzieci z drenażem jamy bębenkowej cechuje mieszana flora bakteryjna w porównaniu z ostrymi zapaleniami przy zachowanej błonie bębenkowej. Obecne są różne bakterie: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosa [47, 63]. Wobec niestwierdzenia toksyczności miejscowo podawanej cyprofloksacyny zaleca się stosowanie jej preparatów także u pacjentów z przewlekłym ropnym zapaleniem ucha środkowego [18, 58]. Należy zachować jednak daleko idącą ostrożność wobec innych fluorochinolonów, bowiem doświadczenia na szynszyli małej wykazały toksyczny efekt po dotympanalnym podaniu moksyfloksacyny [64]. Alternatywą dla leczenia antybiotykiem w łagodniejszych postaciach ostrego zapalenia ucha zewnętrznego są różne leki antyseptyczne działające bakteriostatycznie i przeciwgrzybiczo. Ich mechanizm działania nie jest do końca poznany, ale wydaje się, że zmieniają one środowisko chemiczne bytowania drobnoustrojów oraz przyśpieszają usuwanie martwych tkanek ze skóry przewodu. Ich efektywność jest porównywalna ze stosowanymi miejscowo antybiotykami [65, 66]. Preparaty zakwaszające w szczególności przeciwdziałają rozwojowi pałeczki Pseudomonas aeruginosa, dla której optymalne jest środowisko o pH 6–7 [67]. Najczęściej stosowane są roztwory kwasów: borowego, octowego, solnego i siarkowego. Znajdują się one w np. kroplach przeznaczonych dla zawodowych pływaków, narażonych na przebywanie w wodzie po kilka godzin dziennie. W profilaktyce zapalenia ucha zewnętrznego stosuje się 2-procentowy roztwór kwasu octowego w różnych proporcjach z 90–95-procentowym alkoholem izopropylowym, a także 2,75-procentowy roztwór kwasu borowego. Niektóre z kropli do ucha zawierają alkohol, mający ułatwiać odparowywanie wody po kąpieli czy pływaniu. Stosowane w przypadkach perforacji błony bębenkowej mogą działać drażniąco na wyściółkę ucha środkowego [1–3, 9, 10, 20, 23]. Popularnie stosowane: gencjana, kwas octowy, jodopovidon czy etanol oraz chlorheksydyna w badaniach na zwierzętach wykazywały efekty ototoksyczne [14]. Nie wiadomo, jakie substancje pomocnicze zawarte w kroplach czy maściach przeznaczonych do ucha mogą być potencjalnie ototoksyczne [44]. Tiomersal – metaloorganiczny związek chemiczny zawierający rtęć (sól sodowa kwasu etylortęciotiosalicylowego), odznacza się znaczną toksycznością. Jest on stosowany jako konserwant w starszych typach szczepionek czy niektórych maściach i lekach okulistycznych. Z kolei mertiolat, także stosowany jako składnik leków miejscowych, wchłania się do krwiobiegu. Ostatnio pojawiły się na rynku preparaty zawierające metale ciężkie w postaci zjonizowanych nanocząsteczek [68, 69]. Mechanizm działania polega na zakłóceniu metabolizmu tlenowego drobnoustrojów przez jony srebra. Jony miedzi wykazują właściwości przeciwgrzybiczne polegające na działaniu utleniającym [70]. Preparaty te, początkowo stosowane w dermatologii, wkraczają obecnie do otologii. Brak jednak badań na temat ich penetracji przez błonę bębenkową. Ich wchłanialność po podaniu na skórę jest dyskusyjna, ale nie można jej zanegować [71]. Wnioski 1. Miejscowe stosowanie preparatów bakteriostatycznych i bakteriobójczych jest skutecznym sposobem leczenia ostrego zapalenia ucha zewnętrznego, przewlekłego zapalenia ucha środkowego oraz ostrego zapalenia ucha środkowego u dzieci z drenażem jam bębenkowych. 2. W przypadkach, w których błona bębenkowa jest nieobecna, niekompletna lub niemożliwa do oceny, należy unikać preparatów potencjalnie ototoksycznych. 3. Fluorochinolony w postaci do stosowania miejscowego są skuteczne i nie wykazują efektu ototoksycznego po przedostaniu się do jamy bębenkowej. Wkład autorów/Authors' contributions Według kolejności. polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 2 (2013) 86–92 Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje. Finansowanie/Financial support Nie występuje. Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. p i s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s [1] Hannley MT, Denneny JC, Holzer SS. Use of ototopical antibiotics in treating 3 common ear diseases. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122(6):934–940. [2] Aguis AM, Pickles JM, Burch KL. A perspective study of otitis externa. Clin Otolaryngol Allied Sci 1992;17(20): 150–154. [3] Daneshrad D, Kim JC, Amedee RG. Acute otitis externa. J La State Med Soc 2002;154(5):226–228. [4] Sood S, Strachan DR, Tsikoudas A, Stables GI. Allergic otitis externa. Clin Otolaryngol Allied Sci 2002;27 (4):233–236. [5] Beers SL, Abramo TJ. Otitis externa review. Pediatr Emerg Care 2004;20(4):250–256. [6] Gehrig KA, Warshaw EM. Allergic contact dermatitis to topical antibiotics: epidemiology. J Am Acad Dermatol 2008;58(1):1–21. [7] Osguthorpe JD. Otitis externa: review and clinical update. Am Fam Physician 2007;74(9):1510–1516. [8] Van Asperen IA, de Rover CM, Schijven J. Risk of otitis externa after swimming in recreational fresh water lakes containing Pseudomonas aeruginosa. BMJ 1995;311 (7107):1407–1410. [9] Sander R. Otitis externa: a practical guide to treatment and prevention. Am Fam Physician 2001;63(5):941–942. 927-936. [10] Tsikoudas A, Jasser P, England RJ. Are topical antibiotics necessary in the management of otitis externa? Clin Otolaryngol Allied Sci 2002;27(4):260–262. [11] Brook I, Frazier EH, Thompson DH. Aerobic and anaerobic microbiology of external otitis. Clin Infect Dis 1992; 15(6):955–958. [12] Clark WB, Brook I, Bianki D, Thompson DH. Microbiology of otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 116(1):23–25. [13] Halpern MT, Palmer CS, Seidlin M. Treatment patterns for otitis externa. J Am Board Fam Pract 1999;12(1):1–7. [14] Haynes DS, Rutka J, Hawke M, Roland PS. Ototoxicity of ototopical drops – an update. Otolaryngol Clin North Am 2007;40(3):669–683. [15] Roland PS, Stewart MG, Hannley M. Consensus panel on role of potentially ototoxic antibiotics for topical middle ear use: introduction, methodology, and recommendations. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130(3): S51–S56. 91 [16] Stroman DW, Roland PS, Dohar J, Burt W. Microbiology of normal external auditory canal. Laryngoscope 2001; 111(11Pt1):2054–2059. [17] Ho EC, Alanni A, Irving R. Topical antibiotic ototoxicity: does it influence our practice? J Laryngol Otol 2007; 121:333–337. [18] Gates GA. Safety of ofloxacin otic and other ototopical treatments in animal models and in humans. Pediatr Infect Dis J 2001;20(1):104–107. [19] Myer CM. Post-tympanostomy tube otorrhea. Ear Nose Throat J 2001;80(Suppl 6):4–7. [20] Rowlands S, Devalla H, Smith C. Otitis externa in UK general practice: a survey using UK General Practice Research Database. Br J Gen Pract 2001;51(468): 533–538. [21] Weber PC, Roland PS, Hannley M, Friedman R, Manolidis S, Matz G, et al. The development of antibiotic resistant organisms with the use of ototopical medications. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:S89–S94. [22] Panzer JD, Epstein WL. Percutaneous Absorption Following Topical Application of Neomycin. Arch Dermatol 1970;102 (5):536–539. [23] Dohar J, Giles W, Roland P, Bikhazi N, Carroll S, Moe R, et al. Topical ciprofloxacin/dexamethasone superior to oral amoxicillin/clavulanic acid in acute otitis media with otorrhea through tympanostomy tubes. Pediatrics 2006;118 (3):e561–e569. [24] Haynes DS. Topical antibiotics: strategies for avoiding ototoxicity. Ear Nose Throat J 2004;83(Suppl 1):12–14. [25] Mahadevan M, Wabnitz D, McIntosh DL, Brown C. Survey on the use of ototopical medications by New Zealand otolaryngologist/head and neck surgeons. J N Zealand Med Assoc 2008;121(1268):U2898. [26] Coates H. Ototoxic eardrops and tympanic membrane perforations: Time for a change? J Paediatr Child Health 2005;41(8):401–404. [27] Matz G, Rybak L, Roland PS, Hannley M, Friedman R, Manolidis S, et al. Ototoxicity of ototopical antibiotic drops in humans. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130(3):S79–S82. [28] Blakley BW, Kim S. Does chronic otitis media cause sensorineural hearing loss? J Otolaryngol 1998;27(1):17–20. [29] Kaplan DM, James AL, Thorp MA, Mount RJ, Harrison RV. Effects of middle ear application of Cipro HC otic suspension in an animal model. J Otolaryngol 2004;33 (3):160–164. [30] Bath AP, Walsh RM, Bance ML, Rutka JA. Ototoxicity of topical gentamicin preparations. Laryngoscope 1999; 109(7 Pt 1):1088–1093. [31] Linder TE, Zwicky S, Brandle P. Ototoxicity of ear drops: a clinical perspective. Am J Otol 1995;16(5):653–657. [32] Roland PS. Clinical ototoxicity of topical antibiotic drops. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;110(6):598–602. [33] Lundy LB, Graham MD. Ototoxicity and ototopical medications: a survey of otolaryngologists. Am J Otol 1993;14(2):141–146. [34] Marais J, Rutka JA. Ototoxicity and topical eardrops. Clin Otolaryngol Allied Sci 1998;23(4):360–367. [35] Barlow DW, Duckert LG, Kreig CS, Gates GA. Ototoxicity of topical otomicrobial agents. Acta Oto-laryngologica 1995;115(2):231–235. [36] Winterstein AG, Liu W, Xu D, Anatonelli PJ. Sensorineural hearing loss associated with neomycin eardrops and nonintact tympanic membranes. Otolaryngol Head Neck Surg 2013;148(2):277–283. [37] Berenholz LP, Burkey JM, Farmer TL, Lippy WH. Topical otic antibiotics: Clinical cochlear ototoxicity and cost consideration. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 135(2):291–294. 92 polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 2 (2013) 86–92 [38] Spann CT, Taylor SC, Weinberg JM. Topical antimicrobial agents in dermatology. Disease-a-month DM 2004; 50(7):407–421. [39] Suzuki M, Yamada K, Nagao M, Aok E, Matsumoto M, Hirayama T, et al. Antimicrobial ointments and methicillinresistant Staphylococcus aureus USA300. Emerg Infect Dis 2001;17(10):1917–1920. [40] Eales L. The dangers of antibiotics. S A Med J 1962; 36:121–126. [41] Welch H, Marti-Ibanez F. Polimyxin, neomycin, bacitracin. BMJ 1956;8:589. [42] Munguia R, Daniel SJ. Ototopical antifungals otomycosis: a review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008;72(4):453–459. [43] Vennewald I, Klemm E. Otomycosis: diagnosis and treatment. Clin Dermatol 2010;28(2):202–211. [44] Tom LWC. Ototoxicity of common topical antimycotic preparations. Laryngoscope 2000;110(4):509–516. [45] Thomas SP, Buckland JR, Rhys-Williams SR. Potential ototoxicity from triamcinolone, neomycin, gramicidin and nystatin (Tri-Adcortyl) cream. J Laryngol Otol 2005; 119(1):48–50. [46] Roland P, Wall M. Ciprofloxacin 0 3%/dexamethasone 0 1% topical drops for the management of otic infections. Expert Opin Pharmacother 2008;9(17):3129–3135. [47] Waycaster C, Cockrum P, Reese B, Lanier B, Wall M. Treatment of acute otitis media in children with tympanostomy tubes: a caregiver's perspective. P&T Community 2004;29(11):721–730. [48] Couzos S, Lea T, Mueller R, Murray R, Culbong M. Effectiveness of ototopical antibiotics for chronic suppurative otitis media in Aboriginal children: a community-based, multicentre, double-blind randomised controlled trial. Med J Aust 2003;179(4): 185–190. [49] Brownlee RE, Hulka GF, Prazma J, Pillsbury HC. Ciprofloxacin use as a topical otic preparation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118(4):392–396. [50] Claes J, Govaerts PJ, Van de Heyning PH, Peeters S. Lack of ciprofloxacin ototoxicity after repeated ototopical application. Antimicrob Agents Chemother 1991;35(5): 1014–1016. [51] Ikiz AO, Serbetcioglu B, Generi EA, Sutay S, Ceryan K. Investigation of topical ciprofloxacin ototoxicity in guinea pigs. Acta Otolaryngol 1998;118(6):808–812. [52] Kavanagh KR, Parham K, Schoem SR. Auditory function after a prolonged course of ciprofloxacin-dexamethasone otic suspension in a murine model. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009;135(3):238–241. [53] Supiyaphun P, Kerekhanjanarong V, Koranosophonepun J. Comparison of ofloxacin otic solution with oral amoxicillin plus chloramphenicol ear drop in treatment of chronic suppurative otitis media with acute exacerbation. J Med Assoc Thai 2000;83(1):61–68. [54] Tutkun A, Ozagar A, Koc A. Treatment of chronic ear disease: topical ciprofloxacin vs topical gentamicin. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121(12):1414–1416. [55] Yuen PW, Lau SK, Chau PY. Ofloxacin eardrop treatment for chronic suppurative otitis media: prospective randomized study. Am J Otol 1994;15(5):670–673. [56] Goldblatt EL. Efficacy of ofloxacin and other otic preparations for acute otitis media in patients with tympanostomy tubes. Pediatr Infect Dis J 2001;20(1):116–119. [57] Goldblatt EL, Dohar J, Nozza RJ, Nielsen RW, Goldberg T, Sidman JD, Seidlin M. Topical ofloxacin versus systemic amoxicillin/clavulanate in purulent otorrhea in children with tympanostomy tubes. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998;46(1–2):91–101. [58] Fradis M, Brodsky A, Ben-David J, Srugo I, Larboni J, Podoshin L. Chronic otitis media treated topically with ciprofloxacin or tobramycin. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123(10):1057–1060. [59] Mac Fayden CA, Acuin JM, Gamble C. Systemic antibiotics versus topical treatments for chronically discharging ears with underlying eardrum perforations. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD005608. [60] Vaile L. Interventions for ear discharge associated with grommets (ventilation tubes). Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD001933. [61] Schmelzle J, Birtwhistle RV, Tan AKW. Acute otitis media in children with tympanostomy tubes. Can Fam Physician 2008;54(8):1123–1127. [62] Daniel SJ, Kozak FK, Fabian MC, Hekkenberg R, Hruby LE, Harjee KS, et al. Guidelines for the treatment of tympanostomy tube otorrhea. J Otolaryngol 2005; 34(Suppl 2):S60–S63. [63] Ehmer DR. Management of the draining tympanostomy tube. Otorinolaringologia 2005;55(1):35–42. [64] Daniel SJ, Duval M, Sahmkow S, Akache F. Ototoxicity of topical moxifloxacin in a chinchilla animal model. Laryngoscope 2007;117(12):2201–2205. [65] Kaushik V, Malik T, Saeed SR. Interventions for acute otitis externa. Cochrane Database Syst Rev 2010;20(1):CD004740. [66] Rosenfeld RM, Singer M, Wasserman JM, Stinnett SS. Systematic review of topical antimicrobial therapy for acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134(4 Suppl):S24–S48. [67] Kim JK, Cho JH. Change of external auditory canal pH in acute otitis externa. Ann Otol Rhinol Laryngol 2009; 118(11):769–772. [68] Hassan NH, Hamouda HM. Colloidal silver as a new antimicrobial agent. Int J Microb Res 2010;1(1):33–36. [69] Schneider M, Frank Stracke F, Hansen S, Schaefer UF. Nanoparticles and their interactions with the dermal barrier. Dermatoendocrinol 2009;1(4):197–206. [70] Ren G, Hu D, Cheng E, Vargas-Reus MA, Reip P, Allaker RP. Characterisation of copper oxide nanoparticles for antimicrobial applications. Int J Antimicrob Agents 2009; 33(6):587–590. [71] Lademann J, Richter H, Schanzer S, Knorr F, Meinke M, Sterry W, Patzelt A. Penetration and storage of particles in human skin: perspectives and safety aspects. Eur J Pharm Biopharm 2011;77(3):465–468.
