Zgoda rodziców na wyjazd - wakacje 2015

Zgoda rodziców na wyjazd dziecka na wycieczkę
Wyrażam zgodę na wyjazd mojego syna/córki ………………………………................... na wycieczkę do
……………………………………….. w dniu ………………………… oraz zobowiązuję się do zapewnienia
jego bezpieczeństwa w drodze pomiędzy miejscem zbiórki a domem. Jednocześnie wyrażam zgodę na
zamieszczenie ewentualnych zdjęć z wycieczek z udziałem mojego dziecka na stronie internetowej GOKiS.
Jednocześnie informuję, że syn/córka:
na przewlekłe choroby ………………………………………
na stałe leki ………………………………………………….
czulony(a)/nie jest uczulony(a) ……………………………………………..
znosi jazdę autokarem …………………………………………………
Dane osobowe uczestnika:
Prawidłowość powyższych informacji potwierdzam
…………..……………………………………………………….
……………………………………..
(Podpis rodzica/prawnego opiekuna)
OŚWIADCZENIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW)
1. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie wszelkich niezbędnych zabiegów lub operacji w
stanach zagrażających życiu lub zdrowiu mojego dziecka podczas trwania wycieczki.
2. Oświadczam, że nie znam przeciwskazań zdrowotnych do udziału mojego dziecka w wycieczce, której
program poznałem.
3. Osoby, które chcą otrzymać fakturę muszą posiadać dowód wpłaty z kasy fiskalnej. Faktury wystawiamy do
3 miesięcy od daty uiszczenia opłaty lub zakończenia usługi.
4. Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem wycieczek dostępnym na stronie GOKiS oraz w kasie
Ośrodka.
………………………....... ……………..………………………
(Miejscowość, data) (czytelny podpis rodzica/opiekuna)