wniosek o wydanie decyzji na usunięcie drzew lub krzewów

Komentarze

Transkrypt

wniosek o wydanie decyzji na usunięcie drzew lub krzewów
Wałbrzych, dnia ............................
...........................................................
Imię i nazwisko /nazwa firmy-pieczęć/
..........................................................
Adres
Tel.kontaktowy ................................
Urząd Miejski w Wałbrzychu
Wydział Rozwoju Miasta
ul. Matejki 1
58-300 Wałbrzych
WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI NA USUNIĘCIE DRZEW
LUB KRZEWÓW
W oparciu o przepisy art. 83 ust. 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody
(Dz. U. Nr 92, poz. 880 – z późn. zm.) oraz art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r- kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2000r. Nr 98, poz. 1071- z późn. zm.)
zwracam się z wnioskiem o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa (drzew), krzewów :
ilość i gatunek drzewa, obwód pnia mierzony na wysokości 130cm .........................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
- krzewy w m2 porośniętego...........................................................................................................
-
Adres terenu, na którym rosną drzewa , krzewy...............................................................................
......................................................................................................................................................
Tytuł prawny do terenu (właściciel, dzierżawca, użytkownik) ........................................................
......................................................................................................................................................
Przyczyna wycinki drzewa (drzew), krzewów.................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Przewidywany termin wycinki................................................................................................................
Proponowane nowe nasadzenia...............................................................................................................
Proponowany termin nasadzeń............................................................................................................
........................................................................
/podpis/
załączniki:
−
−
−
wypis z ewidencji gruntów lub wypis z księgi wieczystej /akt notarialny/,
mapa ewidencji gruntów z zaznaczeniem lokalizacji drzewa,
w przypadku współwłasności nieruchomości: uchwała Wspólnoty Mieszkaniowej,
 zezwolenie zwolnione jest z opłaty skarbowej (art. 4 oraz poz. 44 części III załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej - Dz. U. z 2006r. Nr 225, Poz. 1635).

Podobne dokumenty