laser diodowy 980 nm w leczeniu łagodnego rozrostu stercza

LASER DIODOWY 980 NM
W LECZENIU ŁAGODNEGO
ROZROSTU STERCZA
– doświadczenia własne
O
statnie dwie dekady przyniosły wiele nowych pomysłów w interwencyjnym leczeniu
objawowego przerostu gruczołu krokowego. Szczególnie dużo działo się na polu zabiegów
laserowych. Postrzegane były one jako alternatywa
dla elektroresekcji przezcewkowej TURP, chociaż
TURP pozostaje nadal „złotym standardem” w leczeniu chirurgicznym łagodnego przerostu gruczołu
krokowego.
Obecnie zabiegi laserowe można zakwalifikować
do dwóch grup, zależnie od efektu wywieranego
na tkankę stercza: zabiegi zapewniające natychmiastowe jej usunięcie (waporyzacja, resekcja, enukleacja)
oraz zabiegi zapewniające opóźnione usunięcie tkanki
stercza (np. koagulacja).
W 2006 r. zakupiliśmy do Szpitala UROMED w Koszalinie laser diodowy Ceralas HPD firmy Biolitec
o długości fali 980 nm.
Laserem tym można wykonać zabiegi resekcji,
enukleacji i waporyzacji. Dwa pierwsze wykonujemy
obecnie za pomocą wielorazowych, kontaktowych
włókien prostych, waporyzację – za pomocą włókna
kontaktowego typu TWISTERTM.
Na początku zabiegi waporyzacji wykonywaliśmy
światłowodami bocznymi, ale wiązały się z tym pewne
trudności. Przy pracy bezkontaktowym światłowodem
bocznym penetracja lasera w tkankę jest znacznie
większa niż przy pracy kontaktowej. Trudno jest też
utrzymać prawidłowy dystans od tkanki. Z powyższych
powodów u pacjentów często występowało podrażnienie związane ze zbyt mocnym przegrzaniem i długim
czasem cewnikowania. Poza tym przy dotknięciu
tkanki światłowód boczny ulega przypaleniu i często
całkowitemu zniszczeniu. W 2009 r. firma Biolitec
wprowadziła nowy typ włókna – TWISTERTM, który
w porównaniu z włóknem bocznym nie posiada lustra i jest kolbowato zagięty pod kątem 300. Włókno
TWISTERTM wyeliminowało kilka problemów:
• praca kontaktowa zmniejsza penetrację w tkance,
umożliwiając waporyzację nawet dużych prostat
(120cc) bez występowania podrażnień;
• odpowiednio wygięta końcówka (30 st. od osi
światłowodu) umożliwia pracę podobną do techniki
pracy pętlą i nie wymaga długiego czasu uczenia nowej techniki zabiegu; tak mocne wygięcie końcówki
jest warunkiem bezpiecznego dotarcia do przedniej
części prostaty;
OPM 7/2011
• pogrubiony koniec (średnica 2,4 mm) zwiększa
powierzchnię oddziaływania światłowodu z tkanką,
dzięki czemu jest on znacznie szybszy od światłowodów bocznych (do 2-3 g/min);
• przy pracy kontaktowej nie występuje zjawisko
utraty skuteczności po przypadkowym dotknięciu
do tkanki – jeden światłowód wystarcza na odparowanie dowolnie dużego gruczołu i nie ma konieczności czyszczenia końcówki światłowodu w trakcie
zabiegu.
Do chwili obecnej wykonaliśmy 300 zabiegów,
z tego 118 jest kontrolowanych przez okres dwuletni
(42 waporyzacje, 48 resekcje, 28 enukleacji). Wiek
pacjentów wynosił: średnia 64,2 (50-84) lat. Wielkość
operowanych prostat wynosiła średnio 53cc (24-157).
Przepływ maksymalny Qmax mierzony po 6 miesiącach i po 2 latach dla poszczególnych grup wynosił
odpowiednio: waporyzacja – 19,3 i 13,6 ml/s; resekcja
– 7,6 i 20,7 ml/s; enukleacja – 7,2 i 21,7 ml/s.
Uzyskane wyniki nie odbiegają od wyników uzyskanych w zabiegach wykonanych metodą TURP oraz
laserem KTP w przypadku waporyzacji.
O efekcie zabiegu laserowego BPH decydują głównie
dwa czynniki: stopień absorpcji światła w tkance oraz
gromadzenie się ciepła w tkankach sąsiadujących
ze strefą działania światła lasera. Największa jednoczesna absorpcja w wodzie i hemoglobinie uzyskiwana
jest dla światła o dł. fali 980 nm. Dzięki temu laser
Ceralas HPD uzyskuje skuteczną waporyzację, nawet
przy słabo ukrwionej lub uprzednio skoagulowanej
tkance, oraz odpowiednio małą penetrację, by zapewnić
wysokie bezpieczeństwo zabiegu. W zabiegu resekcji
lub enukleacji fala ciągła zapewnia czystą, wyraźną
linię cięcia i znakomitą kontrolę hemostazy.
lek. med.
Tomasz
Maliszewski
Oddział Urologiczny
Szpitala UROMED
w Koszalinie
Podsumowanie
W oparciu o powyższe wyniki, stworzyliśmy w naszym
szpitalu następujący schemat postępowania z pacjentami z łagodnym przerostem prostaty:
• u pacjentów z prostatą do 50cc wykonujemy waporyzację lub enukleację; jest to procedura jednodniowa,
z krótkotrwałym znieczuleniem ogólnym; pacjent
opuszcza oddział po 4 godzinach bez cewnika;
• u pacjentów z większą prostatą wykonujemy enukleację lub resekcję; pacjent zostaje na jedną noc,
a cewnik wyjmowany jest rano następnego dnia
po zabiegu.

21
Artykuł promocyjny
TECHNIKA – TECHNOLOGIA
TECHNIKA – TECHNOLOGIA
UROLOGIA
MAŁOINWAZYJNA
Urologia jako oddzielna dyscyplina została wyodrębniona z chirurgii w pierwszej połowie XIX wieku – za czas jej
powstania jako oddzielnej specjalizacji uznaje się rok 1900, kiedy wyodrębniono ją na XIII Międzynarodowym
Kongresie Chirurgów. Było to zasługą Feliksa Guyona, twórcy pierwszej kliniki urologicznej na świecie.
dr Wojciech
Malottki
Centrum Urologii
Laserowej
i Małoinwazyjnej
U-MED
C
zym zajmuje się urologia? Według definicji
(gr. oúron – mocz, lógos – słowo, nauka)
to dział medycyny, nauka o schorzeniach
i wadach rozwojowych układu moczowego u kobiet
i moczowo-płciowego u mężczyzn, o ich przyczynach,
rozpoznawaniu i leczeniu.
Rys historyczny
Szybki rozwój urologii związany był od początku
z możliwością zastosowania technik endoskopowych,
których doskonalenie trwa do chwili obecnej. Początek
nowoczesnej endoskopii, wg definicji, jest to możliwość oglądania jam ciała oraz wykonywania zabiegów
przez otwory naturalne, jest związany z nazwiskami
Maksymiliana Nitzego i Josepha Leitera oraz wynalezieniem cystoskopu, który po raz pierwszy został
zaprezentowany w 1879 roku. Od tego endoskopu
rozpoczęła się era nowoczesnej urologii.
Leczenie urologiczne
Technikę endoskopową uzupełniła laparoskopia (gr.
lapára – podbrzusze, skopéō – patrzę), metoda badania
jamy brzusznej i znajdujących się w niej narządów
za pomocą laparoskopu, w celu diagnostycznym lub
wykonania zabiegu chirurgicznego (operacji laparoskopowej), bez potrzeby rozległego przecinania powłok
(otwierania) brzucha, czyli przez otwory sztucznie
wytworzone w ciele ludzkim. Pierwszą operację laparoskopową na psie przeprowadził w 1901 r. Georg
Kelling, pierwszy taki zabieg u człowieka odbył się
w 1911 roku.
Do technik endoskopowych i laparoskopowych
dołączyły od 1992 roku techniki z użyciem robotów
– pierwsze wszczepienie protez biodrowych, które
znalazły miejsce w chirurgii, jak również w urologii,
do prostatektomii radykalnych oraz innych zabiegów
na nerce i pęcherzu moczowym – roboty medyczne
coraz częściej wspomagają pracę lekarzy różnych
specjalności zabiegowych.
Mikroroboty o wymiarach rzędu kilku milimetrów
już są wykorzystywane w medycynie, np. w endoskopii, do usuwania złogów cholesterolu, inspekcji ucha
środkowego. Większe roboty: do wszczepiania implantów stawu biodrowego, operacji brzusznych, różnych
operacji serca (roboty kardiochirurgiczne).
Lekarz operujący (znajdujący się przy komputerze
w pewnej odległości od pacjenta) obserwuje na mo22
nitorze obraz pola operacyjnego (przekazywanego
z wnętrza ciała pacjenta przez tor wizyjny z kamerą),
wykonuje zabieg operacyjny, sterując narzędziami
za pomocą trzymanych w rękach manipulatorów
– robot odtwarza ruchy rąk operatora, eliminując
drżenia oraz kilkukrotnie powiększa pole operacyjne.
Roboty mogą być też wykorzystywane w telechirurgii,
tj. wówczas, gdy pacjenta i lekarza operującego dzieli
znaczna odległość (setki lub tysięce kilometrów). Lekarz znajdujący się (wraz z robotem) przy pacjencie
nawiązuje łączność (przesyłanie dźwięku i obrazu)
z lekarzem-operatorem, oglądającym na monitorze
obraz operowanego narządu i sterującym (za pomocą
manipulatorów) narzędziami robota. Sygnały sterujące są przesyłane światłowodami. Pierwsza operacja
„na odległość” została przeprowadzona w 2001 r. (chirurdzy w Nowym Jorku zoperowali woreczek żółciowy pacjentowi w oddalonym o 6500 km Strasburgu
we Francji). Najnowocześniejszym aktualnie systemem
jest robot Da Vinci, który od tego roku pracuje również w Polsce.
Do powyższych możliwości technicznych dołączył postęp w dziedzinach pozamedycznych, który
stworzył nam możliwości wykorzystania ich w medycynie.
Aparaty rentgenowskie wykonujące zdjęcia w technice cyfrowej o minimalnej dawce promieniowania,
ultrasonografia przezpowłokowa, oswojenie fali
uderzeniowej do dezintegracji zewnątrzustrojowej
kamieni nerkowych, użycie laserów w urologii jako
rodzaju bezpiecznego skalpela, nowoczesne systemy
wizualizacji z użyciem torów wizyjnych, czyli kamer,
systemów optycznych, endoskopów, światłowodów,
ksenononowych, ledowych źródeł światła w celu dobrego oświetlenia operowanej przestrzeni i narządów,
monitorów, na których bezpiecznie przy kilkukrotnym
powiększeniu pola operacyjnego możemy wykonywać
skomplikowane zabiegi urologiczne.
Techniki małoinwazyjne
Opisane wyżej technologie zamiast klasycznego
skalpela mogą dać efekt, który możemy nazwać małoinwazyjnym.
Na potrzeby tego artykułu autor stworzył definicję
zabiegu małoinwazyjnego. Jest to zabieg (synonim
operacji z użyciem ostrza) z przecięciem powłok
i szerokim wglądem w pole operacyjne, z użyciem
OPM 7/2011
TECHNIKA – TECHNOLOGIA
stosowane są u pacjentów z bardzo dużym przerostem,
natomiast u pozostałych możemy zastosować techniki
małoinwazyjne.
Kwalifikacja do tego typu procedur wymaga wykluczenia raka prostaty – badanie per rectum, PSA,
ewentualnie weryfikacja biopsyjna pod kontrolą
ultrasonograficzną, wykonania badań czynnościowych – uroflowmetrii (ocena przepływu moczu)
z oceną ultrasonograficzną zalegania pomikcyjnego,
oceny objętości gruczołu krokowego oraz badań
wymienionych wyżej.
TURP (Transurethral Resection of the Prostate)
– przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego jest
zabiegiem endoskopowym stosowanym w leczeniu
łagodnego przerostu gruczołu krokowego, polegającym
na wycinaniu pętlą tnącą skrawków prostaty. Pierwszy
zabieg został wykonany przez Sterna w 1927 roku.
Wprowadzony przez McCarthy’ego w 1931 model
resektoskopu zrewolucjonizował TURP. Jak sama
nazwa wskazuje, TURP jest zabiegiem wykonywanym
przez cewkę moczową. Urolog wprowadza do cewki
moczowej resektoskop – narzędzie endoskopowe
zaopatrzone w pętlę elektryczną i układ optyczny,
dzięki któremu pod kontrolą wzroku wycina tkankę
przerośniętego gruczołu krokowego. Cały zabieg wykonywany jest pod kontrolą obrazu cewki sterczowej
na ekranie monitora. Resektoskop wyposażony jest
w układ przepływowy płynu (woda demineralizowana,
glicyna, sól fizjologiczna), dzięki czemu możliwe jest
stałe płukanie pola zabiegu, co poprawia widoczność
operowanego miejsca.
Laserowa waporyzacja (odparowanie) gruczołu
krokowego (Photoselective Vaporization of the Prostate – PVP) – jest najnowocześniejszym sposobem
leczenia przerostu gruczołu krokowego. Zabieg polega
na waporyzacji tkanki stercza przy użyciu wiązki laserowej lasera KTP (kryształ zbudowany jest z potasu,
tytanu i fosforu). Zabieg powoduje natychmiastową
poprawę strumienia moczu i bardzo szybkie wycofanie objawów BPH. Odparowanie przerośniętego
gruczołu krokowego przy użyciu lasera zielonego jest
najmniej inwazyjnym, niemal bezkrwawym i obarczonym minimalnym ryzykiem sposobem zabiegowego
leczenia BPH.
Operacja odparowania gruczolaka stercza jest
zabiegiem endoskopowym. W czasie operacji urolog
wprowadza przez cystoskop laserowy włókno światłowodowe, które przewodzi promieniowanie laserowe
niszczące tkankę gruczołu krokowego. Dzięki minimalizacji urazu operacyjnego laserowe odparowanie
gruczolaka stercza (HPS – Greenlight – laser zielony)
może być wykonywane ambulatoryjnie. Po zabiegu nie
ma konieczności pozostawania w szpitalu, co istotne
jest dla aktywnych zawodowo mężczyzn, zabieg ten
nie zaburza wzwodu i jest najnowocześniejszym,
najbardziej efektywnym sposobem leczenia przerostu
stercza.
Nowotwory pęcherza
Są to zmiany rozrostowe typu łagodnego lub złośliwego,
powstające w pęcherzu moczowym, często ich pierw24
szym objawem jest pojawienie się tzw. „bezbólowego
krwiomoczu”.
TURT (Transurethral Resection of Tumor) – przezcewkowa resekcja guza pęcherza moczowego. Jest
zabiegiem endoskopowym służącym celom diagnostycznym – tkanka nowotworowa wycięta z pęcherza
wysyłana jest do badania histopatologicznego – jak
i leczniczym – usunięcie guza z pęcherza moczowego.
Zabieg wykonywany jest w pozycji ginekologicznej,
pacjent leży na fotelu z nogami umieszczonymi na specjalnych podpórkach. Materiał uzyskany podczas
TURT wysyłany jest do badania histopatologicznego.
TURT nazywany jest także TURBT – Transurethral
Resection of Bladder Tumor.
Ablacja laserowa „Green Light” – do zniszczenia
guza używa się zielonego lasera, pobierając wycinki
do badania histopatologicznego.
Nietrzymanie moczu
Jest to cała grupa problemów związanych z kwestiami
typu neurologicznego i wysiłkowego. wymagająca
interdyscyplinarnej diagnostyki neurologicznej, ginekologicznej i urologicznej. Przed podjęciem leczenia
zabiegowego małoinwazyjnego przeprowadza się badanie urodynamiczne. Do zabiegów małoinwazyjnych
kwalifikują się:
– pacjentki z wysiłkowym nietrzymaniem moczu
i nietrzymaniem moczu przy uczuciu parcia,
– kobiety i mężczyźni z objawami nadaktywności
pęcherza moczowego (częste oddawanie moczu,
parcia naglące, problemy z utrzymaniem moczu),
– pacjenci, u których zaburzenia funkcji układu moczowego są wtórne do chorób lub urazów rdzenia
kręgowego,
– pacjenci spoza powyższych grup, u których istnieje
problem z trzymaniem moczu lub z opróżnianiem
pęcherza moczowego.
W leczeniu nietrzymania moczu stosowane są metody tzw. „slig procedures” – taśmy, które w sposób
beznapięciowy poprawiają statykę miednicy i cewki
moczowej, poprawiając trzymanie moczu. Zabiegi
te przeprowadzane są w znieczuleniu miejscowym
lub podpajęczynówkowym.
TVT – Tension-free Vesical Tape – sposób na leczenie
wysiłkowego nietrzymania moczu z użyciem taśmy
u kobiet, polegający na jej założeniu pod cewką, przez
przestrzeń przedpęcherzową.
TOT – Transoval Tension – czyli metoda przeprowadzenia taśmy przez otwory zasłonowe.
Wnioski
1. Ponad 60% problemów urologicznych może być
rozwiązane zabiegami małoinwazyjnymi jako
procedura jednodniowa.
2. Zabiegi małoinwazyjne są bezbolesne.
3. Krótki okres rekonwalescencji oszczędza czas pacjenta.
4. Zabiegi małoinwazyjne mogą być wykonywane
u pacjentów z obciążeniami.
5. Dzięki nim możemy spełnić oczekiwania pacjenta
i zminimalizować stres okołooperacyjny.

OPM 7/2011