oswiadczenie do wniosku ZFSS-

Załącznik nr 2 do Regulaminu ZFŚS
PCDiPP-PwKłodzku
oświadczenie
o uzyskanych średnichmiesięcznych dochodach netto z ostatniego roku
podatkowego
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób i uzyskało
dochód w wysokoŚci: (nalezy ująć dochody uzyskiwane pżezwszystkie osoby wspólnie zamieszkujące
i prowadzące
wspólne gospodarstwo domowe)
Lp.
lm!ę i Nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
2
3
1
Żródło
dochodu
4
Średni
dochód netto
5
1
2
3
4
5
6
7
Dochód razem
- średni dochód netto wyliczony jest na podstawie pkt V ustęp 5-7 Regulaminu ZFŚS oraz Aneksu nr 1t2014
- członkowie rodziny tj. osoby uprawnione ustala się zgodnie z pkt lll Regulaminu ZFŚ§
Oświadczam, że mój miesięczny dochód netto na 1 członka rodziny
.,........,,. zł.
uzyskany w ostatnim roku rozliczeniowym
wynosi
człon ków wspol nego gospodarstwa domowego)
(dochód razem
:
Dochód netto
=
przychód
- podatek - składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne
Oświadczam, żeWżEpodane informacje są prawdziwe ijest mi znana odpowiedzialność prawna za wpisanie
nieprawdziwych danych.
Za podanie danych niezgodnych z zeczywistością składający zostanie pozbawiony prawa do kozystania z ZFŚS na
okres 2 lat.
/data i czytelny podpis składającego/