tlenowe zapalenie pochwy - Pro

TLENOWE
ZAPALENIE POCHWY
Czym jest tlenowe zapalenie pochwy?
Tlenowe zapalenie pochwy (TZP) to proces zapalny, w którym dochodzi do niekontrolowanego
przerostu bakterii tlenowych, takich jak: Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Enterococcus
faecalis, czy rzadziej Klebsiella pneumoniae obecnych w mikroflorze pochwy, któremu towarzyszy
liczbowy spadek populacji Lactobacillus spp. Uważa się, że bakterie powodujące tlenowe zapalenie
pochwy przechodzą do pochwy z rezerwuaru jelitowego. To zaburzenie równowagi ekosystemu
pochwy może powodować nie tylko wzrost pH środowiska pochwy do wartości powyżej 4,6, ale
również zwiększoną liczbę leukocytów (>5 w polu widzenia) w preparacie bezpośrednim z wymazu
z pochwy [1].
Do niedawna uważano, że zmiany zapalne pochwy o etiologii bakteryjnej są powodowane tylko przez
bakterie beztlenowe i definiowano je wyłącznie jako Bacterial vaginosis (BV, bakteryjna waginoza).
Tlenowe zapalenie pochwy rozwija się u kobiet najczęściej w wyniku niepowodzenia w leczeniu
bakteryjnej waginozy, kandydozy sromu i pochwy oraz rzęsistkowicy [2]. Tlenowe zapalenie pochwy
jest szczególnie niebezpieczne dla kobiet ciężarnych. Wykazano, iż zwiększa ryzyko wystąpienia
porodu przedwczesnego, poronień oraz zakażeń okołoporodowych matek i noworodków [3, 4].
W anglojęzycznej literaturze medycznej tlenowe zapalenie pochwy określa się również jako Aerobic
vaginitis (AV) lub Intermediate flora (flora przejściowa).
Obraz mikroskopowy prawidłowej flory pochwy
Obraz mikroskopowy tlenowego zapalenia pochwy
Diagnostyka w gabinecie ginekologicznym
W gabinecie ginekologicznym diagnostyka tlenowego zapalenia pochwy powinna opierać się na [1,3,4]:
1. Ocenie stanu klinicznego pacjentki, przy czym najbardziej charakterystyczne są następujące objawy:
• Ropne upławy (występują u ok. 70% pacjentek).
• Stan zapalny błony śluzowej pochwy (obrzęk, zaczerwienienie, bolesność).
• Drobne nadżerki błony śluzowej pochwy (stwierdzane rzadziej).
• Świąd.
2. Pomiarze wartości pH pochwy, która zwykle jest wyższa niż 4,6.
Diagnostyka w pracowni mikrobiologicznej
W pracowni mikrobiologicznej rozpoznanie tlenowego zapalenia pochwy opiera się na [1,2]:
1. Analizie preparatu mikroskopowego sporządzonego z wymazu z pochwy, który, po zabarwieniu metodą
Grama oceniany jest za pomocą 10-stopniowej skali Nugenta [5]. W preparacie mikroskopowym nie
stwierdza się obecności form tzw. komórek jeżowych („clue cells”), natomiast można zaobserwować
zwiększoną liczbę leukocytów (>5 w polu widzenia) oraz zmniejszenie populacji bakterii z rodzaju
Lactobacillus przy jednoczesnej obecności ziarenkowców Gram-dodatnich lub pałeczek Gram-ujemnych.
2. Wykazaniu za pomocą hodowli wymazu z pochwy zwiększonych liczb tlenowych czynników bakteryjnych,
takich jak Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, czy Enterococcus faecalis. Jedynie ilościowe metody
hodowlane pozwalają na ostateczne rozpoznanie tlenowego zapalenia pochwy i rozróżnienie go od
przypadkowej kontaminacji bakteriami z przewodu pokarmowego.
Interpretacja wyniku badania
Wykonywane badanie ma charakter jakościowy i ilościowy.
Ocena preparatu mikroskopowego barwionego metodą Grama. W przypadku tlenowego zapalenia
pochwy w metodzie tej otrzymuje się w 10-stopniowej skali Nugenta wynik wątpliwy (od 4 do 6
punktów).
Hodowla bakterii tlenowych z wymazu z pochwy z oznaczeniem oporności na antybiotyki.
Wyhodowanie z próbek materiału klinicznego takich bakterii jak: Streptococcus agalactiae, Escherichia
coli, czy Enterococcus faecalis w liczbie równej lub przekraczającej 1,0 x 105 c.f.u/ml i równoczesne
występowanie klinicznych objawów stanu zapalnego pochwy jest wskazaniem do rozpoczęcia
terapii zgodnie z wynikiem antybiogramu.
Czym leczyć tlenowe zapalenie pochwy?
W tlenowym zapaleniu pochwy leczenie empiryczne
jest mało skuteczne, ponieważ schorzenie to może być
powodowane zarówno przez bakterie Gram-ujemne, jak
i Gram-dodatnie o różnej wrażliwości na antybiotyki.
Leczenie celowane polega na stosowaniu antybiotyków
na podstawie badania lekowrażliwości wyizolowanych
bakterii. W leczeniu tej jednostki chorobowej zaleca się
podawanie leków drogą doustną, również ze względu
na możliwość ograniczenia populacji czynników
etiologicznych powodujących TZP w przewodzie
pokarmowym.
Zaleca się również stosowanie probiotyków, czyli
preparatów zawierających bakterie z rodzaju Lactobacillus.
Probiotyki dopochwowe powinno się podać natychmiast
po zakończeniu leczenia w celu ochrony nabłonka pochwy
przed ponownym skolonizowaniem przez bakterie
i grzyby powodujące stany zapalne dróg rodnych. Kobiety
z nawracającymi epizodami TZP powinny stosować
przede wszystkim probiotyki doustne. W czasie leczenia
przeciwbakteryjnego pacjentka powinna wstrzymać się od
odbywania stosunków, natomiast nie ma potrzeby leczenia
partnera seksualnego.
Profilaktyka
W profilaktyce tlenowego zapalenia pochwy istotną rolę odgrywają:
• Właściwe nawyki higieniczne (nie stosowanie irygacji pochwy, nieużywanie gąbek do mycia okolic
intymnych, noszenie bielizny z włókien naturalnych).
• Ograniczenie liczby partnerów seksualnych.
• Stosowanie prezerwatyw.
• Unikanie palenia papierosów.
• Stosowanie probiotyków (szczególnie przy skłonnościach do nawrotów).
Pobieranie i transport materiału do badań
Materiał diagnostyczny powinien pobierać lekarz ginekolog lub inna wykwalifikowana osoba
wykonując następujące czynności:
1. Pobranie wymazu z tylnego sklepienia pochwy do badań mikrobiologicznych.
2. Wykonanie rozmazu na szkiełku podstawowynm w celu analizy preparatu bezpośredniego (za
pomocą 10-stopniowej skali Nugenta).
3. Dokonanie pomiaru pH wydzieliny pochwy za pomocą paska wskaźnikowego pH (zgodnie
z instrukcją producenta).
Wymazy należy pobrać do specjalnego podłoża transportowego dostarczonego przez NZOZ
Laboratoria.
Jak przygotować pacjentkę i pobrać materiały do badania?
Pacjentka przez okres 24 godzin przed pobraniem powinna zrezygnować ze
współżycia płciowego oraz ograniczyć zabiegi higieniczno - pielęgnacyjne
okolicy narządów płciowych. Ponadto przez okres 48 godzin nie powinna
stosować żadnych leków dopochwowych lub maści zewnętrznych. Pacjentka
może przystąpić do badania w każdym dniu cyklu oprócz krwawienia
miesiączkowego. Materiał do badania mikrobiologicznego należy pobrać przed
rozpoczęciem antybiotykoterapii lub na 10-14 dni po jej zakończeniu. Jeśli
istnieją wskazania do wykonania posiewu w trakcie leczenia materiał należy
pobrać bezpośrednio przed podaniem kolejnej dawki leku z odpowiednią
adnotacją na formularzu zlecenia badań (należy podać nazwę antybiotyku).
Materiał z pochwy powinien zostać pobrany pod kantrolą jałowego wziernika
(u pacjentek, które nie rozpoczęły życia seksualnego dopuszczalne jest
pobieranie materiału bez użycia wziernika pod warunkiem, że nie dojdzie do
kontaktu wymazówki z zewnętrznymi narządami płciowymi). Wyjątek stanowią
kobiety ciężarne, u których materiał powinien być pobierany z przedsionka
pochwy.
Pobrany materiał należy opisać, pozostawić najlepiej w temp. 2-8ºC lub ewentualnie
w temp. pokojowej i powiadomić gońca na numer telefonu: 502-943-661.
Przyjmowanie materiałów do badań mikrobiologicznych w NZOZ Laboratoria
odbywa się od poniedziałku do piątku od godz. 800 - 2000.
Gabinety ginekologiczne spoza Krakowa, które chciałyby nawiązać współprace
z NZOZ Laboratoria proszone są o kontakt telefoniczny: 508-215-509.
NZOZ Laboratoria jest samodzielnym, niepublicznym zakładem opieki zdrowotnej wykonującym
badania mikrobiologiczne, zlokalizowanym w Krakowie,. Jest to placówka prowadząca badania
diagnostyczne oraz naukowo-badawcze z zakresu mikrobiologii. Oferta badań mikrobiologicznych
obejmuje badania bakteriologiczne oraz mykologiczne, wykonywane metodami hodowlanymi,
serologicznymi oraz metodami biologii molekularnej.
W 2010 r. laboratorium otrzymało certyfikat potwierdzający opracowanie i systemu zarządzania
jakością w oparciu o wytyczne normy ISO 9001:2008, w celu lepszego spełnienia wymagań swoich
Klientów oraz poprawy zarządzania laboratorium poprzez ciągłe doskonalenie systemu. Personel
NZOZ Laboratoria to osoby kompetentne, posiadające odpowiednie zawodowe oraz stale
podnoszące swoje kwalifikacje, pracujące na nowoczesnym i wysokiej jakości sprzęcie.
Piśmiennictwo:
1. Donders G., Vereecken A., Bosmans E. et al. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial
vaginosis: aerobic vaginitis. BJOG. 2002; 109: 34-43.
2. Drzewiecki A., Strus M., Heczko P.B. Diagnostyka i leczenie tlenowego zapalenia pochwy i bakteryjnej waginozy.
Med Prakt Ginek 2005; 6: 1-5.
3. Donders G.G., Van Calsteren K., Bellen G. et al. Predictive value for preterm birth of abnormal vaginal flora, bacterial vaginosis
and aerobic vaginitis during the first trimester of pregnancy. BJOG 2009; 116(10): 1315-1324.
4. Donders G, Bellen G., Rezeberga D. Aerobic vaginitis in pregnancy. BJOG 2011; 118(10): 1163-1170.
5. Donders G., Bosmans E., Dekeersmaecker A. et al. Pathogenesis of abnormal vaginal bacterial flora. Am J Obstet Gynecol.
2000; 182: 872-878.
6. Romanik M., Wojciechowska-Wieja A., Martirosian G. Zapalenie pochwy powodowane przez bakterie tlenowe – problemy
diagnostyki i leczenie. Ginekol Pol 2007; 78: 488-491.
7. Nugent R., Krohn M.E., Hillier S. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standarized method of Gram
stain interpretation. J. Clin. Microbiol. 1991; 29(2): 297-301.
NZOZ LABORATORIA, al. Sosnowa 8, 30-224 Kraków
PROLAB Sp. z o.o. Sp. komandytowa, ul. Wróblewskiego 2/4, 31-148 Kraków