formularz zamówienia nagrody

REMONTUJESZ
PUNKTUJESZ
EDYCJA 2016
FORMULARZ
ZAMÓWIENIA NAGRODY
w programie REMONTUJESZ-PUNKTUJESZ
Imię i nazwisko*
Firma
ulica
nr domu
nr lokalu
Dane do wysyłki
nagrody*
kod pocztowy
miejscowość
Telefon
kontaktowy*
e- mail
Zamawiam nagrody:
Numer nagrody
Nazwa nagrody
z katalogu
Liczba punktów
potrzebna na wymianę
jednej nagrody
Ilość zamawianych nagród
Razem
Ilość punktów
na moim koncie
* pola obowiązkowe
Data i podpis Uczestnika

Podobne dokumenty