( odtworzenie) treści aktu urodzenia

Imię/ Imiona …..........................................................
Czarnocin......................................
Nazwisko...................................................................
Kod/Miejscowość.....................................................
…..............................................................................
seria i nr dokumentu tożsamości
tel..............................................................................
PESEL
Urząd Stanu Cywilnego
w Czarnocinie
WNIOSEK
o ustalenie ( odtworzenie) treści aktu urodzenia
Proszę o odtworzenie (ustalenie) treści aktu urodzenia:
…............................................................................... …................................................................
( imię i nazwisko)
Akt został sporządzony dnia …......................................................r. w …...........................................
Jak stwierdza załączone zaświadczenie USC ….................................................................................
nie posiada księgi rocznika ….............................................................................................................
i o wpisanie w akcie małżeństwa Nr ….........................sporządzonym w Urzędzie Stanu Cywilnego
Dane dotyczące dziecka:
1. Nazwisko
…...........................................
2. Imię/Imiona
…...........................................
3. Płeć
…...........................................
4.Data urodzenia
…..........................................
5. Miejsce urodzenia
….........................................
Dane dotyczące rodziców:
ojciec
matka
1. Nazwisko
…...........................................
…...........................................
2. Imię/Imiona
…...........................................
…..........................................
3. Nazwisko rodowe
…...........................................
…..........................................
4. Data urodzenia
…..........................................
….........................................
5. Miejsce urodzenia
…..........................................
….........................................
6. Miejsce zamieszkania ….........................................
….........................................
Do wniosku załączam:
…....................................................................................................................................................
…..................................................
podpis osoby przyjmującej wniosek
…..….........................................
data i podpis wnioskodawcy