Dyspozycja blokady akcji - AUTO

____________________, dnia ___/___/______ roku
(miejscowość i data)
DYSPOZYCJA BLOKADY AKCJI
NA ZWYCZAJNE / NADZWYCZAJNE* WALNE ZGROMADZENIE AKCJONARIUSZY
SPÓŁKI ______________________________________
zwołane na dzień ___/___/______ roku
Seria i ilość akcji:
______________________________________________
Akcjonariusz:
______________________________________________
Adres:
______________________________________________
PESEL:
______________________________________________
Pełnomocnik:
______________________________________________
PESEL:
______________________________________________
Proszę o zablokowanie wskazanej przeze mnie ilości akcji na okaziciela od dnia ___/___/______
roku do dnia zwołania Zwyczajnego / Nadzwyczajnego* Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy, tj
___/___/_____ roku
Jednocześnie w wykonaniu obowiązku wynikającego z art.406 §2 KSH oświadczam, iż ww. akcje
nie będą odebrane przez zakończeniem Zwyczajnego / Nadzwyczajnego* Walnego Zgromadzenia
Akcjonariuszy.
Zaświadczenie potwierdzające zablokowanie akcji proszę przesłać na mój adres / na adres Spółki*.
Jeżeli w Dyspozycji została podana większa ilość akcji niż posiadana przez Akcjonariusza, akcje
zostaną zablokowane do wysokości salda.
Blokada jest nieodwołalna i zostanie utrzymana do zakończenia Zwyczajnego / Nadzwyczajnego*
Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy
…………………………………………………………
Podpis składającego dyspozycję
*) niepotrzebne skreślić