Analiza wskazań do cięć cesarskich w Szpitalu Specjalistycznym im

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 1, 27-31, 2008
Analiza wskazań do cięć cesarskich
w Szpitalu Specjalistycznym im. A. Falkiewicza
we Wrocławiu w latach 2004-2007
i rozważania nad przyczyną ich wzrostu
MONIKA WILCZYŃSKA, AGNIESZKA RÓŻAŃSKA-KOHSEK, TOMASZ BIELANÓW
Streszczenie
Od wielu już lat zauważalny jest ciągły wzrost liczby kobiet rodzących drogą cięcia cesarskiego. Jest to spowodowane zarówno
czynnikami medycznymi, społecznymi, jak również coraz szerzej postępującą modą na ten sposób rozwiązania ciąży. Medyczne
wskazania poszerzyły się dzięki dynamicznie rozwijającej się perinatologii, neonatologii, diagnostyce obrazowej, technikom wspomaganego rozrodu oraz innym dziedzinom i metodom mogącym określić stan zdrowia kobiety ciężarnej i płodu. Z czynników społecznych na pierwszy plan wysuwa się coraz starszy wiek kobiet zachodzących w pierwszą ciążę, co najczęściej wynika z ambicji
zawodowych i finansowych. Późne macierzyństwo jest w tej sytuacji świadome, zaplanowane i nie może się zakończyć inaczej niż
urodzeniem zdrowego dziecka. Natomiast moda na cięcie cesarskie wynika zarówno z czynników społecznych, kulturowych, jak
i z coraz łatwiejszego dostępu do informacji. Kobiety chcą rodzić godnie, bez bólu, zachowując jak najdłużej sprawność i atrakcyjność
seksualną. Celem pracy była analiza wskazań do cięć cesarskich w Szpitalu Specjalistycznym im. A. Falkiewicza we Wrocławiu
w latach 2004-2007. Wykonano retrospektywną analizę dokumentacji zawierającej wskazania do zakończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego. W badanym materiale najczęstszym powodem zakończenia ciąży drogą operacyjną była zagrażająca wewnątrzmaciczna
zamartwica płodu – 41,28%, drugie miejsce zajmowały wskazania pozapołożnicze z dominującymi wskazaniami okulistycznymi
– 18,15%. Najrzadziej występującymi wskazaniami do cięcia cesarskiego były: łożysko przodujące – 0,22% i poród przedwczesny
– 0,86%. W podsumowaniu należy stwierdzić, iż tak duży odsetek wykonywanych cięć cesarskich we wrocławskim szpitalu związany
jest z postępem dokonującym się w wielu dziedzinach medycyny. Niebagatelny wpływ ma też coraz większa świadomość i wiedza
kobiet wypływająca z szerokiego dostępu do mass-mediów i internetu.
Słowa kluczowe: cięcie cesarskie, wskazania pozapołożnicze
Wstęp
Od wielu już lat w Polsce i na całym świecie utrzymuje
się tendencja wzrostowa do rozwiązywania ciąży drogą
cięcia cesarskiego. Wydobycie płodu drogą brzuszną początkowo wykonywane było w nagłych przypadkach w
celu ratowania życia matki i płodu. Obecnie dzięki dynamicznemu rozwojowi wielu gałęzi medycyny, nowych
technik biofizycznych i biochemicznych możemy nie tylko
kontrolować stan zdrowia ciężarnej i płodu, ale również
wpływać na ich zdrowie i przebieg ciąży. W dobie współczesnej medycyny lekarz jest w stanie szybko rozpoznać
najdrobniejsze nieprawidłowości, które mogą wpłynąć na
stan zdrowia ciężarnej i jej dziecka, lub mogą zakłócić
dalszy przebieg ciąży. To rodzi następny problem związany z przerysowywaniem pewnych podejrzeń i przediagnozowaniem nieistniejących patologii, co w konsekwencji
prowadzi do wielu niepotrzebnie wykonanych cięć cesarskich u zdrowych matek mogących naturalnie urodzić
zdrowe dziecko.
Co stoi za tak dużą ilością cięć cesarskich wykonywanych w Polsce? Niewątpliwie chęć posiadania zdrowego
dziecka jest niebagatelnym powodem tego wzrostu, gdyż
wraz z ilością cięć cesarskich zmalała śmiertelność
okołoporodowa, a także i ilość obrażeń okołoporodowych
u kobiet. W ostatnich latach wzrasta też ilość ciąż wysoSzpital Specjalistyczny im. A. Falkiewicza we Wrocławiu
kiego ryzyka. Wiele schorzeń, które dawniej uniemożliwiały macierzyństwo, dzisiaj dzięki postępowi medycyny
nie stanowi przeszkody do posiadania własnego dziecka.
W obecnych czasach wiele kobiet późno decyduje się na
macierzyństwo, co związane jest z ambicjami zawodowymi i finansowymi. Ponadto coraz więcej ciąż jest wynikiem
technik wspomaganego rozrodu w tym zapłodnień
Opisane powyżej trzy przyczyny mają znamienny
wpływ na ciągły wzrost liczby pozapołożniczych wskazań
do cięć cesarskich. Znacznie zwiększa się ich odsetek z powodu nadużywanych wskazań okulistycznych, internistycznych, ortopedycznych i neurologicznych.
Obecnie duża liczba ciąż patologicznych kończy się
sukcesem dla matki i dziecka. Dawniej wiele z nich kończyło się poronieniem, wcześniactwem lub wewnątrzmaciczną zamartwicą płodu. Duży wpływ na ciągły wzrost
odsetka cięć cesarskich mają trendy panujące w społeczeństwie. Współczesne pokolenie nastawione jest na
wygodę i sukces. Ból, brak komfortu, obawa przed utratą
kontroli nad swoim ciałem i emocjami oraz niepewność
związana z porodem są czynnikami nie do przyjęcia przez
wiele kobiet. Cięcie cesarskie jest w tym przypadku furtką do szczęśliwego macierzyństwa, przez którą można
przejść bez porażki. Dlatego presja wywierana na położnikach przez współczesne kobiety ciągle wzrasta.
in vitro.
28
M. Wilczyńska, A. Różańska-Kohsek, T. Bielanów
Coraz lepszy dostęp do informacji związany z szerokim dostępem do mass-mediów i internetu oraz szybkość
przepływu wiadomości sprawiły, iż kobiety stają się coraz
bardziej świadome powikłań związanych z porodem naturalnym zarówno w kwestii dziecka, jak i własnego ciała.
Obawa przed utratą sprawności dróg moczowo-płciowych
i atrakcyjności seksualnej to następny powód skłaniający
kobiety do wywierania presji na lekarzach, aby zakończyć
ciążę cięciem cesarskim.
Częstotliwość wykonywanych cięć cesarskich wpływa
także na edukację młodych lekarzy położników. Szybko
nabierają wprawy i doświadczenia w ich wykonywaniu,
natomiast mają nikłą wiedzę i praktykę w prowadzeniu
porodów zabiegowych w przypadku porodów drogami
natury. Warunki podczas cięcia cesarskiego są bardziej
dogodne edukacyjnie niż nerwowa atmosfera przy po-
wikłanym porodzie fizjologicznym. W wielu polskich szpitalach kleszcze i próżniociąg zostały już dawno schowane
do lamusa. Fakt współczesnej edukacji młodego ginekologa-położnika sprawi, iż w następnych latach liczba cięć
cesarskich będzie nadal wzrastać.
Materiał i metoda
Celem pracy była ocena częstości wykonywanych cięć
cesarskich oraz analiza wskazań do ich wykonania w Szpitalu Specjalistycznym im. A. Falkiewicza we Wrocławiu w
latach 2004-2007. Dokonano retrospektywnej analizy dokumentacji zawierającej wskazania do cięć cesarskich w wybranym czteroleciu. Dane zostały zebrane z książek zabiegów i operacji oraz z historii chorób zawierających pełną
dokumentację położniczą.
Tabela 1. Wskazania do cięć cesarskich
Rok
2004
2005
2006
2007
2004-2007
Liczba cięć cesarskich
803
100%
830
100%
989
100%
948
100%
3570
100%
Zagrażająca zamartwica
367
45,70%
379
45,66%
403
40,75%
325
34,28%
1474
41,29%
Brak postępu porodu, dysproporcja
108
13,45%
115
13,86%
143
14,46%
154
16,24%
520
14,57%
Wskazania okulistyczne
94
11,71%
82
9,88%
107
10,82%
114
12,03%
397
11,12%
Wskazania ortopedyczne i in.
51
6,35%
52
6,27%
67
6,77%
81
8,54%
251
7,03%
Wskazania pozapołożnicze łącznie
145
18,06%
134
16,14%
174
17,59%
195
20,57%
648
18,15%
Położenie miednicowe, poprzeczne
62
7,72%
61
7,34%
89
9,00%
83
8,76%
295
8,26%
Ciąża mnoga
10
1,25%
19
2,28%
26
2,63%
4
0,42%
59
1,65%
Łożysko przodujące
2
0,25%
3
0,36%
2
0,20%
1
0,11%
8
0,22%
Ablacja
18
2,24%
25
3,01%
19
1,92%
18
1,90%
80
2,24%
Stan przedrzucawkowy
7
0,87%
7
0,84%
17
1,72%
22
2,32%
53
1,48%
Infekcja
9
1,12%
6
0,72%
18
1,82%
22
2,32%
55
1,54%
Poród przedwczesny
6
0,75%
5
0,60%
14
1,42%
6
0,63%
31
0,87%
HRP
25
3,11%
19
2,29%
21
2,12%
22
2,32%
87
2,44%
Stan po 2 cięciach cesarskich
14
1,74%
17
2,05%
17
1,72%
19
2,00%
67
1,88%
Stan po 1 cięciu cesarskim
15
1,87%
30
3,61%
38
3,84%
60
6,33%
143
4,01%
Wada płodu
1
0,12%
5
0,51%
6
0,17%
Inne
15
1,87%
8
0,81%
50
1,40%
10
1,20%
17
1,79%
13,45%
13,86%
14,46%
16,24%
34,28%
40,75%
45,70%
45,66%
13,45%
13,86%
14,46%
16,24%
45,70%
45,66%
40,75%
34,28%
2004
2005
2006
2007
ą
ż
Brak post pu
porodu,
dysproporcja
ę
Zagra aj ca
zamartwica
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
18,06%
16,14%
17,59%
20,57%
ż
ą
20,57%
17,59%
ż
8,76%
9,00%
0,42%
2,63%
2,28%
1,25%
ż
ą
7,34%
0,11%
0,20%
0,36%
0,25%
Ło ysko
przoduj ce
ą
7,72%
a mnoga
1,25%
2,28%
2,63%
0,42%
Ci
0,25%
0,36%
0,20%
0,11%
ż
16,14%
7,72%
7,34%
9,00%
8,76%
Poło enie
miednicowe,
poprzeczne
2,24%
3,01%
1,92%
1,90%
1,90%
1,92%
3,01%
2,24%
Ablacja
0,87%
0,84%
1,72%
2,32%
2,32%
1,72%
0,84%
0,87%
Stan
przedrzucawkowy
2,32%
1,82%
0,72%
1,12%
Infekcja
0,75%
0,60%
1,42%
0,63%
0,63%
1,42%
0,60%
0,75%
Poród
przedwczesny
3,11%
2,29%
2,12%
2,32%
2,32%
2,12%
2,29%
3,11%
HRP
2,00%
1,72%
2,05%
1,74%
Stan po 2 ci ciach
cesarskich
1,74%
2,05%
1,72%
2,00%
ę
18,06%
Wskazania
pozapoło nicze
ł cznie
Wskazania do cięć cesarskich
1,12%
0,72%
1,82%
2,32%
50,00%
6,33%
6,33%
3,84%
3,61%
1,87%
Stan po 1 ci ciu
cesarskim
1,87%
3,61%
3,84%
ę
1,79%
0,81%
1,20%
1,87%
Inne
1,87%
1,20%
0,81%
1,79%
30
M. Wilczyńska, A. Różańska-Kohsek, T. Bielanów
Wyniki
Materiał zebrany w omawiany szpitalu w danym okresie dał następujące wyniki (tabela 1 oraz wykres):
1) W wybranym czteroleciu odbyło się 8 189 porodów,
z czego 3570 drogą cięcia cesarskiego, co stanowi
43,59% ogółu wszystkich porodów.
2) Najwięcej porodów odbyło się w 2006 roku – 2342 porody. W tym też roku odbyło się najwięcej cięć cesarskich – 989, co stanowi 42,22% w stosunku do ogólnej
liczby porodów w danym roku.
3) Najczęstszym wskazaniem do cięcia cesarskiego była
zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna płodu –
41,28% w stosunku do ogólnej liczby cięć cesarskich.
4) Spośród wyszczególnionych wskazań do cięć cesarskich najrzadziej pojawiały się wskazania z powodu
wad płodu - 0,16%, łożyska przodującego – 0,22% i porodu przedwczesnego – 0,86%.
5) Wskazania pozapołożnicze stanowiły 18,15% ogółu
cięć cesarskich, co plasowało je na drugim miejscu w
częstości występowania. Zaraz za nimi, z wynikiem
14,56%, występowały wskazania wynikające z braku
postępu porodu łącznie z niewspółmiernością matczyno-płodową.
6) Wśród wskazań pozapołożniczych do cięcia cesarskiego najczęściej pojawiały się wskazania okulistyczne –
11,12% ogółu cięć cesarskich. Z innych wskazań pozapołożniczych występowały: internistyczne, ortopedyczne, neurologiczne i psychiatryczne.
Dyskusja i wnioski
Po przedstawieniu wyników pracy należy nadmienić,
iż wg zaleceń WHO jedynie 10-15% wszystkich porodów
powinno zakończyć się cięciem cesarskim [1, 3, 5, 6].
W Polsce liczba ciąż rozwiązywanych na sali operacyjnej
z roku na rok systematycznie wzrasta. Według danych Ministerstwa Zdrowia w naszym kraju w 2000 roku wykonano 19,6% cięć cesarskich, a w 2005 już ponad 28% [6].
Najbliżej ideału jest Holandia z 10% odsetkiem cięć cesarskich, natomiast światowymi liderami w tej dziedzinie są:
Brazylia, Chile, Indie i Tajlandia z 40-48% odsetkiem cięć
cesarskich [1, 4, 7].
W badanym szpitalu w analizowanym czteroleciu
odsetek cięć cesarskich wynosił 43,59%. Jest to wynik
zbliżony do wyżej wymienionych światowych rekordzistów w ilości porodów rozwiązywanych drogą brzuszną.
Tak duża liczba wykonywanych cięć cesarskich we wrocławskim szpitalu wiąże się z postępem medycyny oraz ze
zmianami zachodzącymi w trendach społecznych i kulturowych.
Cięcie cesarskie z zabiegu mającego na celu ratowanie
życia matki i dziecka, przekształciło się w operację zmniejszającą zachorowalność okołoporodową oraz minimalizującą możliwość powikłań u kobiet i urodzonych dzieci.
Pojawia się tylko pytanie, dlaczego odsetek cięć cesarskich jest w tutejszym szpitalu tak duży? Należy zwrócić
uwagę, iż najczęstszym wskazaniem do zakończenia ciąży
drogą brzuszną była zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu, a więc wskazanie jak najbardziej położnicze. Jest to także najczęstsze wskazanie pojawiające się
w polskich szpitalach (22,8-41,5%) [2, 5]. W większości
opracowań dotyczących wskazań do zakończenia ciąży
poprzez cięcie cesarskie, objawy zagrożenia zamartwicą
wewnątrzmaciczną płodu wymienia się jako jedno z najczęstszych.
Drugimi co do częstości wskazań do cięć cesarskich
były wskazania pozapołożnicze, wśród których ogromną
przewagę nad pozostałymi miały wskazania okulistyczne.
Jest to wynik, który jeszcze dobitniej przedstawia tendencję wzrostu wskazań pozapołożniczych w odniesieniu
do badań przeprowadzonych przez Gizlera i wsp. [8]
w tym samym szpitalu w latach 1995-2001, gdzie wskazania
pozapołożnicze były główną przyczyną wzrostu liczby
wykonywanych cięć cesarskich.
Niewątpliwie wpływ na zwiększony odsetek cięć cesarskich ma presja wywierana przez kobiety na lekarzach,
a przez to potrzeba szukania innych wskazań przy braku
wskazań położniczych. Późne macierzyństwo może być
kolejnym powodem wzrostu odsetka cięć cesarskich ze
wskazań pozapołożniczych, gdyż wraz z wiekiem zwiększa
się ilość obciążeń chorobowych, a w takich sytuacjach
położnik często nie kwestionuje wskazań od specjalisty
z innej dziedziny medycyny i cięcie cesarskie wykonywane jest bezdyskusyjnie. Z drugiej strony, pacjentka od
dłuższego czasu psychicznie nastawiona na tę formę rozwiązania ciąży nie będzie dobrą pacjentką na sali porodowej. Rozczarowana zaistniałą sytuacją nie będzie współpracować, wykaże się nadmierną paniką i będzie nader
roszczeniowa.
Ogromny postęp medycyny, ale także wspomniane
czynniki kulturowe i społeczne w znaczący sposób wpłynęły na wzrost częstości wskazań pozapołożniczych do
cięć cesarskich. Schorzenia dawniej uniemożliwiające
zajście w ciążę, jej donoszenie lub wręcz będące do niej
przeciwwskazaniem, obecnie dzięki nowym technikom
i lekom nie stanowią już przeszkody do macierzyństwa.
Jednakże w liczbie wskazań pozapołozniczych wystawionych z istotnych powodów znajdują się i takie, które są
wynikiem obecnej mody na cięcie cesarskie.
Liberalne podejście do wskazań do cięć cesarskich
może doprowadzić do zbyt pochopnej decyzji w sprawie
wyboru metody ukończenia ciąży, zarówno przez lekarzy
jak i pośrednio przez kobiety. Należy podkreślić, iż śmiertelność kobiet po cieciu cesarskim jest 3-4-krotnie większa
niż po porodzie drogami natury [2]. Duża liczba kobiet,
wydawałoby się świadomych, nie zdaje sobie sprawy z powagi sytuacji i z możliwych powikłań mogących się pojawić w przyszłości. Wiele kobiet, u których przeprowadzono cięcie cesarskie, następną ciążę zakończy w ten sposób, a to ma już niebagatelny wpływ na ich zdrowie i dalszy wzrost liczby cięć cesarskich.
Analiza wskazań do cięć cesarskich i rozważania nad przyczyną ich wzrostu
Piśmiennictwo
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
Kamińska J., Tabor E., Caus I. ( 2005) Analiza wskazań do
cięć cesarskich na podstawie danych zawartych w dokumentacji. Ginekologia Praktyczna 86, 5: 18-23.
Karwan-Płońska A. (2000) Analiza wskazań do cięcia cesarskiego. Nowa Medycyna-Ginekologia (8): 32-4.
Benson Harer W. (2003) Czy odsetek cięć cesarskich jest
zbyt wysoki? Kontrowersje w położnictwie i ginekologii. Ginekologia po Dyplomie 5 (4): 79-81.
Belizan M. Althabe F, Bartos F.C. et al. Rates and implication
of cesarean section in Latin America ecological study. BMJ
19; 319 (7222): 1397-400.
Cięcie cesarskie – wskazania i techniki. www.chirurg.pl; Publikacja 2005-08-09.
31
[6] Śmiertelnie modna cesarka. wp.pl/Wiadomości/Metropol
Publikacja 2006-09-22.
[7] Kurczuk-Powolny A. Moda na cesarskie cięcie.
Publikacja 2005-03-02; http://www.edziecko.pl/ciaza_i_ porod
/1,79332,2580391.html.
[8] Gizler R., Bielanów T., Woytoń P. i wsp. (2002) Czy za wzrost
odsetka cięć cesarskich odpowiedzialni są położnicy? Próba
krytycznej analizy wskazań do cięć cesarskich wykonanych
w Szpitalu Specjalistycznym im. A. Falkiewicza we Wrocławiu w latach 1995-2001. Ginekologia Praktyczna 2 (1): 48-51.
J Monika Wilczyńska
Szpital Specjalistyczny im. A. Falkiewicza we Wrocławiu
52-114 Wrocław, ul. Warszawska 2
Analysis of the caesarean section indications in the Specialised Hospital of A. Falkiewicz in Wrocław
and discussion on the increase in the caesarean birth rate
For many years now the number of women giving birth through caesarean section has been growing continuously. It is caused
by the medical and social factors as well as the ever developing fashion among women for having caesareans. The medical recommendations have been expanding due to the dynamically developing branches of perinatology, neonatology, picture diagnosis,
techniques of assisted reproduction and other branches and techniques, which may define the condition of the pregnant woman and
foetus. Among the social factors, the older age of women being pregnant for the first time can be considered as the most important
factor. This derives mainly from the women’s professional ambitions and financial situation. Late pregnancy, as a result, is conscious,
planned and cannot be completed differently than with having a healthy baby. The fashion, however, is linked with social and cultural
factors as well as with the fact that women have easy access to information. Women want to give birth with dignity, without pain and
want to stay sexually attractive afterwards. The purpose of the study was to analyse the recommendations for the caesarean section
in the Specialised Hospital of A. Falkiewicz in Wrocław between 2004 and 2007. The retrospective analysis of the documentation
including recommendations for the caesarean section has been carried out. In the analysed material, the most common reason for
caesarean section was – threatening intrauterine fetal asphyxia – 41.28%, the second reason – non-obstetrical recommendations –
mainly ophthalmological – 18.15%. The most rare reasons were: placenta praevia – 0.22% and premature delivery – 0.86%. To conclude, it is necessary to mention that such a large number of caesarean sections carried out in the Wrocław hospital derives mainly
from the progress in the many branches of the contemporary medicine as well as the women’s knowledge coming from the wide
access to mass media.
caesarean section, non-obstetrical indications
Key words: