Wniosek o zmianę miejsca wykonywania kary ograniczenia wolności

WNIOSEK NIE PODLEGA OPŁACIE
……………..…, dn. ……………………
(miejscowość)
………………………………………………………
(imię i nazwisko)
………………………………………………………
(adres zamieszkania)
Sąd Rejonowy w Pruszkowie
…… Wydział …………………………...
Ul. Kraszewskiego 22
05-800 Pruszków
Sygn. akt ……………………….
WNIOSEK O ZMIANĘ MIEJSCA WYKONYWANIA KARY OGRANICZENIA
WOLNOŚCI
Zwracam się z prośbą o zmianę dotychczasowego miejsca wykonywania kary ograniczenia
wolności z ……………………………………………………………………………………………….
(wpisać dotychczasowe miejsce wykonywania kary)
na ……………………………………………………………………………………………………..….
(wpisać nowe miejsce wykonywania kary ograniczenia wolności)
UZASADNIENIE
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..………..
(czytelny, własnoręczny podpis)
* niepotrzebne skreślić