Lerkanidipina w przypadkach klinicznych

Lerkanidipina w przypadkach klinicznych
A. Cacko
PRZYPADKI KLINICZNE
Lerkanidipina w przypadkach klinicznych
Lercanidipine in clinical cases
Lek. Andrzej Cacko1,2
1
2
I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski
Zakład Informatyki Medycznej i Telemedycyny, Warszawski Uniwersytet Medyczny
WSTĘP
W artykule przedstawiono przypadki dwóch pacjentek, u których rozpoczęto leczenie lerkanidipiną na podstawie dowodów klinicznych wskazujących na skuteczność
i dobrą tolerancję tego leku.
PRZYPADEK 1. PACJENTKA Z NIETOLERANCJĄ AMLODIPINY
64-letnia kobieta z nadciśnieniem tętniczym rozpoznanym przed dwoma laty. W wywiadzie ponadto wieloletni nikotynizm i przewlekła obturacyjna choroba płuc, bez
zaostrzeń w ostatnim roku. Pacjentka neguje dolegliwości dławicowe, nigdy wcześniej nie rozpoznano u niej choroby niedokrwiennej serca. W rutynowym badaniu
EKG zapis czynności elektrycznej serca był w normie dla płci i wieku. W przezklatkowym badaniu echokardiograficznym nie uwidoczniono wad zastawkowych ani
zaburzeń funkcji skurczowej mięśnia lewej komory. W badaniach laboratoryjnych
STRESZCZENIE
Lerkanidipina to pochodna dihydropirydyny, długo działający antagonista wapnia. Na tle innych leków tej grupy wyróżnia się profilem działań niepożądanych. W artykule przedstawiono
przypadki dwóch pacjentek: leczonej amlodipiną kobiety z obrzękami kończyn dolnych oraz
kobiety w wieku podeszłym z dotychczas nieskutecznie leczonym nadciśnieniem tętniczym.
W obu przypadkach pacjentki mogą odnieść korzyści z leczenia lerkanidipiną.
SŁOWA KLUCZOWE
antagoniści wapnia, nadciśnienie tętnicze, tolerancja leczenia
Vol. 7/Nr 1(22)/2014, 69–73
69
70
Lerkanidipina w przypadkach klinicznych
A. Cacko
przed kilkoma miesiącami zwracało uwagę podwyższone stężenie glukozy we krwi
na czczo (115 mg/dl), z tego powodu wykonano test doustnego obciążenia 75 g glukozy – stwierdzono prawidłową glikemię po 2 h (132 mg/dl).
Od ponad roku pacjentka jest leczona amlodipiną w dawce 5 mg raz na dobę, z dobrą kontrolą nadciśnienia tętniczego – w pomiarach domowych poranne i wieczorne skurczowe i rozkurczowe ciśnienie tętnicze nie przekracza odpowiednio 135
i 80 mmHg.
Obecnie pacjentka zgłosiła się do kardiologa z powodu utrzymujących się od ok.
2 tygodni obrzęków kończyn dolnych (szczególnie kostek) oraz uczucia ich ciężkości.
Ponadto od kilku miesięcy odczuwa kołatania serca, które zaczęły ją niepokoić. Wobec braku podstaw do stwierdzenia innych przyczyn opisywanych przez pacjentkę
objawów konsultujący kardiolog zaproponował zamianę dotychczas stosowanej amlodipiny (w dawce 5 mg raz na dobę) na lerkanidipinę w dawce równoważnej, czyli
10 mg raz na dobę.
KOMENTARZ
Wśród obciążeń występujących u prezentowanej chorej, poza nadciśnieniem tętniczym należy wymienić przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, nikotynizm i stan
przedcukrzycowy – nieprawidłową glikemię na czczo. Pacjentka od kilkunastu miesięcy jest skutecznie leczona amlodipiną w dawce 5 mg raz na dobę. Regularne pomiary domowe potwierdzają redukcję ciśnienia tętniczego do wartości docelowych.
Jednak pacjentka zgłosiła się z powodu wystąpienia działań niepożądanych dotychczasowej terapii.
Amlodipina to powszechnie stosowany lek z grupy dihydropirydynowych antagonistów wapnia. Świadczy o tym m.in. duży wybór preparatów obecnych na rynku i dostępność preparatów złożonych zawierających amlodipinę. Niestety, u osób stosujących amlodipinę często obserwuje się występowanie charakterystycznego działania
niepożądanego dihydropirydynowych antagonistów wapnia, czyli obrzęków kończyn
dolnych, szczególnie kostek [4]. Mogą one wystąpić tuż po rozpoczęciu leczenia lub
z opóźnieniem. Często narastają wraz z kontynuacją terapii. Nasilenie objawów jest
zależne od preparatu i dawki. Są one zarówno subiektywne (uczucie ciężkości kończyn dolnych), jak i obiektywne (zwiększenie objętości kończyn dolnych). O stopniu
uciążliwości obrzęków świadczą statystyki, według których jest to jedna z najczęstszych przyczyn zaprzestawania terapii pochodną dihydropirydyny [5].
Powstawanie obrzęków jest konsekwencją mechanizmu działania dihydropirydynowych antagonistów wapnia, które odznaczają się powinowactwem do kanałów wapniowych miocytów gładkich ścian drobnych tętnic i rozluźniają mięśniówkę gładką
drobnych naczyń tętniczych [6–8]. Rozkurcz naczyń łożyska tętniczego zwiększa
napływ krwi do mikrokrążenia. W łożysku żylnym nie obserwuje się efektu rozkurczowego. Ponieważ ułatwieniu napływu krwi do mikrokrążenia nie towarzyszy uła-
ABSTRACT
Lercanidipine is a long-lasting calcium channel blocker of the dihydropiridine class. Among
other drugs in this group it has advantageous profile of adverse effects. In this article are presented two patients: female already treated with amlodipine with lower limbs edema and
elder female with insufficiently treated arterial hypertension. Both of them can benefit from
treatment with lercanidipine.
KEY WORDS
calcium channel blocker, arterial hypertension, treatment tolerability
Vol. 7/Nr 1(22)/2014, 69–73
Lerkanidipina w przypadkach klinicznych
A. Cacko
twienie odpływu, zwiększa się ciśnienie krwi w naczyniach mikrokrążenia, a woda przemieszcza się z naczyń do przestrzeni
zewnątrznaczyniowej, co powoduje powstawanie obrzęków.
Bezpieczeństwo terapii lerkanidipiną potwierdzają badania
kliniczne. W badaniu ELYPSE lerkanidipinę w dawce dobowej
10 mg stosowano u ponad 9000 pacjentów [9]. W trzymiesięcznej obserwacji odsetek pacjentów z obrzękami kończyn
dolnych wyniósł 1,2%, a mniej niż 1% badanych zaprzestało
terapii z powodu działania niepożądanego związanego z lekiem. Jednocześnie uzyskano istotne zmniejszenie wysokości
ciśnienia tętniczego. Podobnie w badaniu LAURA, w którym
lerkanidipina (w dawce 10 mg/24 h, z możliwością zwiększenia do 20 mg/24 h) była stosowana z sukcesem hipotensyjnym
u ponad 3000 chorych z nadciśnieniem tętniczym [10]. Co ciekawe, przed rekrutacją większość osób w badaniu zaprzestała
wcześniejszego leczenia hipotensyjnego z powodu nietolerancji przyjmowanego leku. Obrzęki kończyn dolnych obserwowano tylko u 5% badanych.
W literaturze odnajdujemy szereg prób porównania bezpieczeństwa terapii poszczególnymi antagonistami wapnia, w których lerkanidipina okazała się lepiej tolerowana niż amlodipina i pochodne dihydropirydyny I lub II generacji. W badaniu
ELLE, do którego włączono 324 osoby w wieku 65 lat i starsze,
po 24 tygodniach terapii obrzęki kończyn dolnych występowały rzadziej w grupie leczonej lerkanidipiną (3% badanych) niż
w grupach stosujących lacydipinę lub nifedipinę (odpowiednio
7,5% i 10% badanych) [11]. Jednocześnie w każdej z grup uzyskano podobną redukcję wysokości ciśnienia tętniczego. W badaniu COHORT, z dużo większą populacją badaną (blisko 830
osób w wieku 60 lat i starszych) i dłuższą, roczną obserwacją,
u stosujących amlodipinę istotnie częściej występowały obrzęki kończyn dolnych (19% badanych), również skutkujące zaprzestaniem terapii (8,5% badanych), niż u przyjmujących lerkanidipinę (odpowiednio 9% i 2%) i lacydipinę (odpowiednio
4% i 1,4%) [12].
U prezentowanej pacjentki od kilku miesięcy występowały kołatania serca. To również typowe działanie niepożądane dihydropirydynowych antagonistów wapnia, najczęstsze dla leków
krótko działających (I generacji), w przypadku których występują wahania ciśnienia tętniczego w ciągu doby. Redukcja ciśnienia tętniczego może powodować wtórną aktywację układu
współczulnego, przejawiającą się m.in. odruchową tachykardią. Zjawisko jest zależne od dawki leku. Tachykardia zwiększa zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. Opisywano
zwiększenie ryzyka wystąpienia zawału serca u osób z chorobą
niedokrwienną serca leczonych krótko działającą nifedipiną
[13]. Lerkanidipina, z długim czasem działania hipotensyjnego, charakteryzuje się dużo mniejszym ryzykiem wystąpienia
kołatania serca [14]. W badaniu ELYPSE średnia czynność serca po rozpoczęciu terapii lerkanidipiną nie zmieniła się istotVol. 7/Nr 1(22)/2014, 69–73
nie (77,3 vs 75,2 uderzenia na minutę), a kołatania serca występowały u ok. 0,6% pacjentów leczonych lerkanidipiną [9].
U osób leczonych dihydropirydynowym antagonistą wapnia
można się spodziewać działań niepożądanych charakterystycznych dla tej grupy leków, szczególnie obrzęków kończyn
dolnych. Należy pamiętać, że ryzyko wystąpienia działań niepożądanych zależy od stosowanego preparatu i zwiększa się
wraz ze zwiększaniem dawki leku. Lerkanidipina na tle innych
dihydropirydynowych antagonistów wapnia odznacza się dobrą tolerancją leczenia.
PRZYPADEK 2. PACJENTKA Z IZOLOWANYM
NADCIŚNIENIEM SKURCZOWYM
82-letnia kobieta z izolowanym nadciśnieniem skurczowym
rozpoznanym przed kilkoma laty. Obecnie przyjmuje indapamid SR w dawce 1,5 mg/24 h i dobrze toleruje leczenie. Przed
blisko 15 laty rozpoznano u niej złośliwy nowotwór piersi.
Z tego powodu przeszła mastektomię prawostronną z limfadenektomią. Od tamtego czasu jest pod stałą opieką onkologa.
Pacjentka zgłosiła się na rutynową kontrolę lekarską. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono cech upośledzenia funkcji wątroby ani nerek. W badaniu EKG zapis czynności elektrycznej serca był w normie dla płci i wieku. Natomiast w trakcie
wizyty zwróciły uwagę wysokie wartości skurczowego ciśnienia
tętniczego – średnia z dwóch pomiarów w ciągu wizyty wynosiła 168/82 mmHg. Wyniki codziennych domowych pomiarów
ciśnienia tętniczego potwierdzają jego nieskuteczną kontrolę –
w ciągu poprzednich dwóch miesięcy w większości pomiarów
skurczowe ciśnienie tętnicze przekraczało 150 mmHg, w blisko
1/4 pomiarów zaś było większe niż 160 mmHg.
Pacjentce zaproponowano dołączenie lerkanidipiny w dawce 10
mg raz na dobę do dotychczas stosowanego indapamidu.
KOMENTARZ
Nadciśnienie tętnicze u osób w wieku podeszłym nie wymaga
tak ścisłej kontroli jak u osób młodszych. W żadnym z dużych
badań klinicznych z randomizacją, w których wykazano istotną klinicznie korzyść z leczenia nadciśnienia tętniczego w grupie osób w wieku podeszłym, nie uzyskano średniej wartości
skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 140 mmHg [15].
Szczególnie warte zaznaczenia są wyniki badania HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET), do którego włączano
osoby w wieku podobnym do wieku prezentowanej pacjentki,
czyli po 80. r.ż. [16]. W ocenianej grupie badacze rozpoczynali, a następnie intensyfikowali leczenie hipotensyjne, przyjąwszy za docelowe wartości ciśnienia tętniczego poniżej 150/80
mmHg. Ostatecznie średnia wysokość skurczowego ciśnienia
tętniczego w grupie badanej wyniosła 144 mmHg. Była to wystarczająca redukcja, aby osiągnąć korzyść kliniczną w postaci
71
72
Lerkanidipina w przypadkach klinicznych
A. Cacko
zmniejszenia: śmiertelności całkowitej o 21%, ryzyka wystąpienia udaru mózgu zakończonego zgonem o 39% i ryzyka niewydolności serca o 64%.
Według obowiązujących zaleceń postępowania w nadciśnieniu tętniczym Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego
u osób w wieku podeszłym farmakoterapię należy rozpocząć
w przypadku skurczowego ciśnienia tętniczego równego lub
przekraczającego 160 mmHg (zalecenie klasy I, siła dowodu A)
[15]. Dla osób po 80 r.ż. pozostających w dobrym stanie fizycznym i psychicznym za docelowe przyjmuje się wartości skurczowego ciśnienia tętniczego między 140 a 150 mmHg (zalecenie klasy I, siła dowodu B). W tej populacji szczególnie często
występuje izolowane nadciśnienie skurczowe, w którym preferowanymi grupami terapeutycznymi są diuretyki tiazydowe lub
tiazydopodobne i dihydropirydynowi antagoniści wapnia (zalecenie klasy I, siła dowodu A).
Prezentowana pacjentka to 82-letnia kobieta z izolowanym
nadciśnieniem tętniczym, bez innych obciążeń internistycznych. Chora dobrze toleruje dotychczasowe leczenie indapamidem, przy czym zarówno pomiary gabinetowe, jak i prowadzone regularnie pomiary domowe wskazują na niedostateczną
kontrolę ciśnienia tętniczego. W trakcie wizyty lekarskiej zmodyfikowano jej terapię nadciśnienia tętniczego, dołączając do
dotychczas stosowanego indapamidu lerkanidipinę w dawce 10
mg raz na dobę.
Lerkanidipina jest dihydropirydynowym antagonistą wapnia, którego skuteczność hipotensyjną potwierdzono w szeregu prób klinicznych. W badaniu COHORT blisko 830 osób
z nadciśnieniem tętniczym w wieku 60 lat i starszych randomizowano do terapii lerkanidipiną (w dawce 10–20 mg/24 h),
amlodipiną (w dawce 5–10 mg/24 h) lub lacydipiną (w dawce
2–4 mg/24 h) [12]. W przypadku niedostatecznego efektu hipotensyjnego po 8 tygodniach terapii dołączano lek z innej grupy terapeutycznej. Średni czas obserwacji pacjentów w badaniu
wyniósł 6 miesięcy. W każdej z grup obserwowano podobną
redukcję średnich wartości skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego (odpowiednio o blisko 30 i 15 mmHg), przy
czym lerkanidipina i lacydipina były dużo lepiej tolerowane niż
amlodipina. Natomiast w badaniu ELYPSE, do którego rekrutowano pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 1. lub 2. stopnia,
w większości nieskutecznie leczonych hipotensyjnie lekiem
z innej grupy terapeutycznej obserwowano redukcję średniego
skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego, odpowiednio o 19 i 13 mmHg [9].
Na uwagę zasługują również badania kliniczne porównujące
lerkanidipinę z przedstawicielami innych grup terapeutycznych. W badaniach klinicznych z randomizacją skuteczność hipotensyjną lerkanidipiny porównywano ze skutecznością m.in.
ramiprilu (w badaniu DIAL) [17], enalaprilu [18], losartanu [19]
i hydrochlorotiazydu [20]. W żadnym z nich lerkanidipina nie
była gorsza od komparatora.
Lerkanidipina to lek hipotensyjny, którego skuteczność i bezpieczeństwo u pacjentów w wieku podeszłym udowodniono
w szeregu badań klinicznych.
Adres do korespondencji
lek. Andrzej Cacko
I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a
e-mail: [email protected]
Piśmiennictwo
1. Angelico P., Guarneri L., Leonardi A. et al.: Vascular-selective effect of lercanidipine and other 1,4-dihydropyridines in isolated rabbit tissues.
J. Pharm. Pharmacol. 1999; 51(6): 709-14.
2. Herbette L.G., Vecchiarelli M., Sartani A. et al.: Lercanidipine: short plasma half-life, long duration of action and high cholesterol tolerance.
Updated molecular model to rationalize its pharmacokinetic properties. Blood Press. Suppl. 1998; 2: 10-17.
3. Charakterystyka produktu leczniczego Primacor, Centrum Informacji o Leku [online: http://leki-informacje.pl].
4. Charakterystyka produktu leczniczego Norvasc, Centrum Informacji o Leku [online: http://leki-informacje.pl].
5. Borghi C., Prandin M.G., Dormi A. et al.: Improved tolerability of the dihydropyridine calcium channel antagonist lercanidipine: the lercanidipine challenge trial. Blood Press. Suppl. 2003; 1: 14-21.
6. Widecka K., Grodzicki T., Narkiewicz K. et al.: Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2011 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa
Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze 2011; 15(2): 55-82.
Vol. 7/Nr 1(22)/2014, 69–73
Lerkanidipina w przypadkach klinicznych
A. Cacko
7. Kostowski W., Herman Z.S.: Leki β-adrenolityczne oraz leki blokujące kanały wapniowe. W: Farmakologia. Podstawy farmakoterapii. Podręcznik
dla studentów medycyny i lekarzy. Kostowski W., Herman Z.S. (red.). PZWL, Warszawa 2005: 519-527.
8. Messerli F.H.: Vasodilatory edema: a common side effect of antihypertensive therapy. Curr. Cardiol. Rep. 2002; 4(6): 479-82.
9. Barrios V., Navarro A., Esteras A. et al.: Antihypertensive efficacy and tolerability of lercanidipine in daily clinical practice. The ELYPSE Study.
Eficacia de Lercanidipino y su Perfil de Seguridad. Blood Press. 2002; 11(2): 95-100.
10.Barrios V., Escobar C., Navarro A. et al.: Lercanidipine is an effective and well tolerated antihypertensive drug regardless the cardiovascular
risk profile: The LAURA study. Int. J. Clin. Pract. 2006; 60(11): 1364-70.
11.Cherubini A., Fabris F., Ferrari E. et al.: Comparative effects of lercanidipine, lacidipine, and nifedipine gastrointestinal therapeutic system
on blood pressure and heart rate in elderly hypertensive patients: the ELderly and LErcanidipine (ELLE) study. Arch. Gerontol. Geriatr. 2003;
37(3): 203-12.
12.Leonetti G., Magnani B., Pessina A.C. et al.: Tolerability of long-term treatment with lercanidipine versus amlodipine and lacidipine in elderly
hypertensives. Am. J. Hypertens. 2002; 15(11): 932-40.
13.Psaty B.M., Heckbert S.R., Koepsell T.D. et al.: The risk of myocardial infarction associated with antihypertensive drug therapies. JAMA 1995;
274: 620-625.
14.Meredith P.A. Lercanidipine: a novel lipophilic dihydropyridine calcium antagonist with long duration of action and high vascular selectivity.
Expert Opin. Investig. Drugs 1999; 8(7): 1043-62.
15.Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al.: 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Manage-
ment of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J.
2007; 28(12): 1462-536.
16.Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al.: Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N. Engl. J. Med. 2008; 358(18): 1887-98.
17.Dalla Vestra M., Pozza G., Mosca A. et al.: Effect of lercanidipine compared with ramipril on albumin excretion rate in hypertensive Type 2
diabetic patients with microalbuminuria: DIAL study (diabete, ipertensione, albuminuria, lercanidipina). Diabetes Nutr. Metab. 2004; 17(5):
259-66.
18.Puig J.G., Calvo C., Luurila O. et al.: Lercanidipine, enalapril and their combination in the treatment of elderly hypertensive patients: placebocontrolled, randomized, crossover study with four ABPM. J. Hum. Hypertens. 2007; 21(12): 917-24.
19.James I.G., Jones A., Davies P.: A randomised, double-blind, double-dummy comparison of the efficacy and tolerability of lercanidipine tablets and losartan tablets in patients with mild to moderate essential hypertension. J. Hum. Hypertens. 2002; 16(8): 605-10.
20.Agrawal R., Marx A., Haller H.: Efficacy and safety of lercanidipine versus hydrochlorothiazide as add-on to enalapril in diabetic populations
with uncontrolled hypertension. J. Hypertens. 2006; 24(1): 185-92.
Vol. 7/Nr 1(22)/2014, 69–73
73