WNIOSEK O WYDANIE KART PALIWOWYCH euroShell

Data
–
–
WNIOSEK O WYDANIE KART PALIWOWYCH euroShell
(prosimy wypełnić cały formularz drukowanymi literami)
A. DANE KLIENTA
Pełna nazwa firmy
NIP
Adres
Miejscowość
Ulica
–
Nr lokalu
Telefon
Kod
Faks
E-mail
Adres do korespondencji (wypełnić, jeśli inny niż powyżej)
Miejscowość
Ulica
Osoba kontaktowa
Imię i nazwisko
Kod
–
Nr lokalu
Telefon
E-mail
B. FLOTA SAMOCHODOWA
Liczba samochodów wchodzących w skład floty:
samochody osobowe
samochody dostawcze 3,5 – 7,5 t
samochody ciężarowe pow. 7,5 t lub sprzęt ciężki (budowlany)
Średnie zużycie paliwa w Polsce (w litrach na miesiąc):
olej napędowy
etylina
Średnie zużycie paliwa poza Polską (w litrach na miesiąc):
gaz
olej napędowy
gaz
etylina
C. INFORMACJE DOTYCZĄCE KART
Kategorie zakupowe:
0 – Olej napędowy i opłaty drogowe
1 – Wszystkie rodzaje paliwa (olej napędowy, benzyna, gaz, inne paliwa) i opłaty drogowe
2 – Wszystkie rodzaje paliwa, akcesoria samochodowe, myjnia i opłaty drogowe
3 – Wszystkie rodzaje paliwa, akcesoria samochodowe, myjnia i opłaty drogowe oraz produkty chemiczne, żywność, napoje alkoholowe
i bezalkoholowe, papierosy
Zasięg
terytorialny karty
Kategorie
Nr rejestracyjny lub imię i nazwisko
0
1
2
3
Karta na
Polskę
Karta
na Europę
Samochody
osobowe
Samochody
dostawcze
3,5 – 7,5 t
Samochody
ciężarowe
pow. 7,5 t lub
sprzęt ciężki
(budowlany)
Opcje
karty*
S
M
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
*Karta „S” upoważnia do zakupów w sieci Shell i na stacjach partnerskich w wybranych krajach, karta „M” umożliwia zakupy na stacjach Shell i stacjach partnerów Shell we wszystkich krajach w których Shell ma podpisaną umowe o akceptacji kart euroShell. Shell zastrzega
sobie prawo do ostatecznej decyzji o przyznaniu karty „M”.
D. SYGNATARIUSZE, UPOWAŻNIENIA I ZGODY
Każda z niżej podpisanych osób:
nn wnosi o przyznanie kart euroShell,
nn akceptuje Warunki Ogólne oraz Procedury dla kart paliwowych euroShell aktualne na dzień złożenia niniejszego Wniosku i zamieszczone pod
adresem www.euroshell.pl w imieniu spółki (spółek), przedsiębiorstwa, grupy określonych w dziale A niniejszego Wniosku Klienta,
nn przyjmuje do wiadomości, że Shell Polska sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie zastrzega sobie prawo do odrzucenia niniejszego Wniosku bez podania
przyczyn,
nn upoważnia Shell Polska sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie oraz jego przedstawicieli do skontaktowania się z bankiem świadczącym usługi bankowe
na rzecz Klienta lub dowolnym innym źródłem (takim jak agencja informacji kredytowej) w celu uzyskania wszelkich informacji dotyczących Klienta,
jakich Shell Polska sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie może w uzasadniony sposób wymagać,
nn upoważnia Shell Polska sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie do przeprowadzenia w odniesieniu do Klienta analizy zdolności kredytowej oraz badania
klienta, a także do przeprowadzenia dodatkowych wyszukiwań z wykorzystaniem baz danych handlowych i konsumenckich dostarczonych przez
agencje informacji kredytowej,
nn przyjmuje do wiadomości, że wszelkie dane podane podczas składania niniejszego Wniosku, w tym wszelkie dane osobowe, będą wykorzystywane
zgodnie z Polityką Wykorzystania Danych dostępną pod adresem www.shell.pl.
E. MARKETING I INNE FORMY KOMUNIKACJI
Shell Polska sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (dalej: Shell) oraz członkowie Grupy Shell zamierzają wykorzystać dane kontaktowe podane przez Klienta
lub w jego imieniu w celu zawarcia oraz wykonywania umowy o wydanie i używanie kart euroShell a także w celu przesyłania Klientowi informacji o
innych oferowanych przez Shell lub Grupę Shell produktach lub usługach, które mogą Klienta zainteresować. Aby wyrazić na to zgodę, proszę zaznaczyć
poniższe pole.
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Shell w celach marketingowych.
jestem zainteresowany/a i wyrażam zgodę na otrzymywanie od Shell informacji dotyczącej produktów lub usług Shell drogą pocztową, telefonicznie,
faksem, e-mailem lub SMSem.
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez podmioty Grupy Shell, w celach marketingowych.
jestem
zainteresowany/a i wyrażam zgodę na otrzymywanie od podmiotów z Grupy Shell informacji dotyczącej produktów lub usług takich podmio
tów drogą pocztową, telefonicznie, faksem, e-mailem lub SMSem.
jestem zainteresowany/a i wyrażam zgodę na przekazywanie przez Shell moich danych osobom trzecim (w tym podmiotom z Grupy Shell), w szczególności w ramach listy mailingowej, w celu przesłania do mnie przez takie podmioty ofert dotyczących towarów i usług, które zdaniem Shell mogą
być dla mnie interesujące.
Powyższe zgody mogą być w każdej chwili odwołane poprzez przesłanie do Shell Polska sp. z o.o. informacji o wycofaniu swojej zgody na adres:
ul. Bitwy Warszawskiej 1920 r. Nr 7A, 02-366 Warszawa.
Niezależnie od wyrażenia w/w zgód, Shell oraz dowolny członek Grupy Shell będzie mógł, w ramach zawierania i właściwego wykonania umowy o wydanie i używanie kart euroShell, przetwarzać dane osobowe Klienta w celu kontaktowania się z Klientem w sprawach związanych z w/w umową i Kartą,
w szczególności w sprawie płatności, blokad kont Klienta lub Karty, przekroczenie Limitu Karty itp. Brak zgody Klienta na przetwarzania jego danych
osobowych w w/w celach związanych z wykonywaniem umowy o wydanie i używanie kart euroShell, z Karty, powinno być złożone na piśmie i przesłane
na powyżej podany adres Shell. Stanowić to będzie przeszkodę w zawarciu umowy o wydanie i używania kart euroShell.
PODPIS I DATA ...........................................................................
Formularz rejestracyjny przystąpienia do korzystania z faktur w formie elektronicznej
Dane firmy
Nazwa firmy
Numer nabywcy
Imię i nazwisko osoby kontakt.
E-mail w celu przesłania potw.
Numer telefonu osoby kontakt.
Dane do faktury
Numer Klienta Karty euroShell
ID użytkownika 1 (adres e-mail)
ID użytkownika 2 (adres e-mail)
ID użytkownika 3 (adres e-mail)
ID użytkownika 4 (adres e-mail)
USŁUGA ELEKTRONICZNEGO FAKTUROWANIA (E-INVOICING)
OŚWIADCZENIE – AKCEPTACJA
Na podstawie Rozporządzenia Ministra Finansów z 20 grudnia 2012 r. w sprawie przesyłania faktur w formie
elektronicznej, zasad ich prze­chowywania oraz trybu udostępniania organowi podatkowemu lub organowi kontroli skarbowej, działając jako odbiorca faktur wystawia­nych przez Shell Polska Sp. z o.o. (NIP: PL 526- 10- 09- 190)
z tytułu dokonania zakupów z użyciem Kart euroShell, niniejszym oświadczam, że akceptuję elektroniczną formę wy­stawiania, przesyłania oraz przechowywania ww. faktur przy zastosowaniu elektronicz­nych urządzeń do
przetwarzania (łącznie z cyfrową kompresją) i przechowywania danych, z wykorzystaniem technik teletransmisji przewodowej, radiowej, technologii optycznych lub innych elektromagnetycznych środków. Jednocześnie
oświadczam, że akceptuję Ogólne Warunki wystawiania, przesyłania i przechowywania faktur w formie
elektronicznej, stanowiące załącznik do niniejszego oświadczenia.
Pieczątka Klienta i podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania Klienta