Kontrole NFZ - jak skutecznie Świadczeniodawcy mogą bronić

Kontrole NFZ - jak skutecznie Świadczeniodawcy mogą bronić swoich praw ?
Narodowy Fundusz Zdrowia jako płatnik za udzielone przez podmioty lecznicze świadczenia
zdrowotne jest powołany do przeprowadzania kontroli organizacji udzielania świadczeń.
W szczególności uprawniony jest do weryfikowania sposobu oraz jakości udzielanych świadczeń.
Przepisy prawa1 przyznają NFZ szereg uprawnień kontrolnych, w tym w szczególności wstęp
do pomieszczeń, gdzie udzielane są świadczenia czy wgląd do dokumentów świadczeniodawcy.
Kontrola taka może zostać przeprowadzona u świadczeniodawców w każdej sytuacji, niezależnie
od rodzaju udzielanych świadczeń. Czy w związku z powyższym świadczeniodawca może skutecznie
bronić swych praw w postępowaniu kontrolnym przeprowadzanym przez NFZ?
Protokół kontroli
Zawiadomienie o wszczęciu kontroli, zgodnie z § 4 ust. 1 Rozporządzenia w sprawie szczegółowego
sposobu i trybu przeprowadzania kontroli, może zostać wręczone podmiotowi leczniczemu dopiero w
chwili rozpoczynania czynności kontrolnych. W większości przypadkach zatem kontrole takie
są przeprowadzane u świadczeniodawcy „z zaskoczenia”, w sytuacji, w której nie ma możliwości
przygotowania się do nich. Powyższe powoduje, iż w protokole kontroli NFZ wskazuje zazwyczaj
szereg uchybień związanych zarówno z prowadzeniem dokumentacji medycznej (lub jej braku),
organizacją udzielanych świadczeń zdrowotnych jak i kwalifikacjami kadry medycznej. Protokół
kontroli stwierdza stan faktyczny zastany przez kontrolerów NFZ w chwili przeprowadzania kontroli.
Nie znaczy to jednak, iż świadczeniodawca nie ma możliwości ustosunkowania się do twierdzeń
przedstawionych przez NFZ w protokole. Otóż zgodnie z art. 64 ust. 6a ustawy o finansowaniu
świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniodawca może, w terminie 7 dni od dnia otrzymania
protokołu kontroli, zgłosić na piśmie zastrzeżenia co do ustaleń zawartych w nim przez kontrolerów
NFZ. Zastrzeżenia te rozpatrywane są w terminie 14 dniu przez kontrolera (który przeprowadzał dane
postępowanie kontrolne). W przypadku nieuwzględnienia zastrzeżeń kontroler niezwłocznie
przekazuje na piśmie swoje stanowisko świadczeniodawcy zgłaszającemu zastrzeżenia.
1
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity z dnia 25
sierpnia 2008 r., Dz. U. nr 164, poz. 1027), dalej w treści niniejszego artykułu jako „Ustawa o finansowaniu
świadczeń opieki zdrowotnej”;
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu i trybu
przeprowadzania kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze
środków
publicznych
(Dz. U. nr 274, poz. 2723), dalej jako „Rozporządzenie w sprawie szczegółowego sposobu i trybu
przeprowadzania kontroli”;
Zarządzenie nr 23/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 maja 2009 r. w sprawie
planowania, przygotowania i prowadzenia postępowania kontrolnego oraz realizacji wyników kontroli, dalej
jako „Zarządzenie Prezesa NFZ”.
GACH, HULIST, MIZIŃSKA, WAWER – ADWOKACI I RADCOWIE PRAWNI SP.P.
Wystąpienie pokontrolne
Następnie NFZ przesyła kontrolowanemu podmiotowi leczniczemu wystąpienie pokontrolne,
w którym nie tylko wskazuje szczegółowo uchybienia, które zostały wykryte w czasie postępowania
kontrolnego, ale przede wszystkim wskazuje zalecenia pokontrolne, a także w wielu przypadkach
nakłada karę umowną na świadczeniodawcę za nieprawidłowe wykonywanie umowy. Wystąpienie
pokontrolne jest bardzo istotnym elementem postępowania kontrolnego, bowiem co do zasady
zawiera w swej treści wezwanie do zapłaty (w przypadku, gdy NFZ nałożył karę umowną).
Od otrzymania takiego wystąpienia pokontrolnego świadczeniodawcy przysługuje w terminie 7 dni
zgłoszenie zastrzeżeń, w tym przypadku, co do wystąpienia pokontrolnego. Przy czym wskazać
należy, iż w przeważającej części zastrzeżenia te rzadko kiedy są uwzględniane przez NFZ.
Zażalenie na czynność dyrektora OW NFZ
W takiej sytuacji świadczeniodawcy pozostaje jedynie złożenie zażalenia na czynność dyrektora
określonego Oddziału Wojewódzkiego NFZ (OW NFZ) do Prezesa NFZ zgodnie z art. 160 ustawy
o finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej. Co istotne takie zażalenie wnosi się w terminie 14 dni
od dnia otrzymania wystąpienia pokontrolnego, za pośrednictwem danego OW NFZ
(tzn. iż zażalenie powinno być złożone na dzienniku podawczym danego OW NFZ lub przesłane pocztą
na jego adres). Na rozpatrzenie takiego zażalenia Prezes NFZ ma 14 dni, przy czym jest to jedynie
termin instrukcyjny, tzn. taki, za którego przekroczenie Prezes NFZ nie ponosi żadnych konsekwencji.
Prezes NFZ zażalenie takie może uwzględnić i uchylić w całości czynność Prezesa, lub utrzymać w
mocy czynność dokonaną przez Dyrektora NFZ (np. nałożoną karę). W takiej sytuacji podmiot
leczniczy może złożyć wniosek o ponowne rozpatrzenie zażalenia, tym razem bezpośrednio do
Prezesa NFZ. Wniosek taki składa się w terminie 14 dni od dnia otrzymania rozstrzygnięcia w
przedmiocie składanego uprzednio zażalenia.
Podsumowanie:
Mając na względzie liczne terminy określone w ustawie, których przekroczenie powoduje
bezskuteczność wniesionych zastrzeżeń (termin 7 dni) lub zażalenia na czynność dyrektora OW NFZ
do Prezesa NFZ (termin 14 dni), należy wskazać, iż niezbędne wydaje się być prawidłowe pod
względem formalnoprawnym przygotowanie przysługujących świadczeniodawcy środków prawnych i
wniesienie ich w należyty sposób. Należy bowiem mieć tu na uwadze, iż postępowanie odwoławcze
od wyników przeprowadzonej kontroli następuje w ramach tej samej instytucji, która kontrolę
przeprowadzała tj. Narodowego Funduszu Zdrowia. W związku z powyższym niezmiernie istotne staje
się być prawne uzasadnienie wnoszonych do NFZ środków odwoławczych.
Autor:
Karolina Kornblit, aplikant radcowski w Kancelarii GACH, HULIST, MIZIŃSKA, WAWER – adwokaci i radcowie
prawni sp.p.
(www.ghmw.pl)
GACH, HULIST, MIZIŃSKA, WAWER – ADWOKACI I RADCOWIE PRAWNI SP.P.
Jeśli byliby Państwo zainteresowani przeanalizowaniem tej kwestii prosimy o kontakt
z naszymi ekspertami.
Osoby kontaktowe:
Joanna Mizińska, adwokat
partner w kancelarii „Gach Hulist Mizińska Wawer - adwokaci i radcowie prawni” sp.p.
+48 668 017 220
e-mail: [email protected]