It appears you don`t have a PDF plugin for this browser. No biggie

It appears you don`t have a PDF plugin for this browser. No biggie

● JOURNAL
OF
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
2012 (2)(32-35)
●●
●●
JOURNAL
OFOF
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
●●
No.2/2012
●
JOURNAL
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
No.2/2012
32
Przewlekła białaczka szpikowa
(Chronic myelogenous leukaemia)
K Stępień
Streszczenie – Przedstawiono wybrane zagadnienia z epidemiologii,
diagnostyki i leczenia przewlekłej białaczki szpikowej. Zwrócono
uwagę na komfort życia chorych na tę chorobę oraz podkreślono rolę
edukacyjną pielęgniarki.
Słowa kluczowe- przewlekła białaczka szpikowa, epidemiologii,
diagnostyka, leczenie, komfort życia chorego.
Abstract – Selected issues related to epidemiology, diagnostics and
treatment of chronic myelogenous leukaemia were presented. The
patients’ quality of life was focused upon and the educational role of
a nurse was underlined.
Key words - chronic myelogenous leukaemia, epidemiology, diagnostics, treatment, patient’s quality of life.
I. WSTĘP
rzewlekła białaczka szpikowa (PBS) jest chorobą mieloproliferacyjną i wywodzi się z komórek macierzystych
szpiku. Z uwagi na jej przewlekły charakter, przebieg nie jest
tak gwałtowny, jak w postaci ostrej, a rokowanie znacznie
pomyślniejsze. Czynnikami rokowniczymi jest kryterium wieku, wielkość śledziony, liczba płytek i odsetek blastów we
krwi obwodowej. PBS powstaje na skutek nowotworowej
transformacji wielopotencjalnej komórki macierzystej szpiku.
Charakteryzuje się niepohamowanym rozrostem układu mieloidalnego w szpiku, a także w narządach, które pełniły w okresie płodowym rolę narządów krwiotwórczych, głównie w śledzionie [1, 2]. PBS stanowi około 15– 20% wszystkich białaczek wśród dorosłych, zaś 2– 3% u dzieci. Choroba występuje
u osób obojga płci, najczęściej w 5 dekadzie życia i rośnie
wraz z wiekiem. Jedynym znanym czynnikiem etiologicznym
PBS jest narażenie na promieniowanie jonizujące. Znaczny
wzrost zachorowań opisano u pacjentów ze zesztywniającym
P
Afiliacja:
Akademia Humanistyczno-Ekonomiczna w Łodzi (korespondencja; e-mail: [email protected]).
zapaleniem stawów, leczonych napromienianiem, a także u
osób, które przeżyły wybuch bomby atomowej.
PBS jest chorobą nowotworową, gdzie udowodniono
związek z obecnością mutacji chromosomalnej. U ponad
90% chorych stwierdza się zaburzenie chromosomalne w
postaci translokacji fragmentu długiego ramienia jednego z
chromosomów 22 pary na długie ramię chromosomu pary 9.
W następstwie tej translokacji powstaje krótki chromosom
22, tzw. chromosom Philadelphia oraz wydłużony chromosom 9. Efektem translokacji jest przeniesienie onkogenu
ABL, który jest zlokalizowany w chromosomie 9, w ściśle
określone miejsce złamań na chromosomie 22 i powstanie
fuzyjnego genu BCR-ABL. Stwierdzono, że gen BCR-ABL
koduje białko p210, wykazujące nieprawidłową, zwiększoną
aktywność kinazy tyrozynowej (TK). Zbadano, że ekspresja
kinazy tyrozynowej BCR-ABL jest podstawowym czynnikiem transformacji nowotworowej w PBS [3]. Pierwszym
inhibitorem TK wprowadzonym do praktyki klinicznej w
1998 roku był imatinib. Ze względu na dużą skuteczność i
dobrą tolerancję stał się on obecnie „złotym standardem”
leczenia chorych na PBS [4].
W PBS wyróżnia się trzy fazy:
 przewlekłą, w której występuje tylko zmiana genetyczna,
 przyspieszoną, w której występuje progresja mimo
zastosowanego leczenia,
 kryzę blastyczną charakteryzującą się pojawieniem
w klonie białaczkowym dodatkowych zmian genetycznych zmieniających charakter białaczki na
ostry- mieloblastyczny lub limfoblastyczny.
Celem postępowania diagnostycznego jest ustalenie rozpoznania i określenie stadium choroby, co wyznacza następowe leczenie. Aby rozpoznać PBS należy zrobić pełne i
dokładne badanie internistyczne, laboratoryjne, takie jak
morfologia z rozmazem mikroskopowym, podstawowe badania biochemiczne, fosfataza alkaliczna granulocytów, cytologię i cytogenetyczne szpiku kostnego, histopatologię
trepanobioptatu, badanie FISH, jak również molekularne w
kierunku obecności tran skryptu BCR-ABL. U niektórych
chorych diagnozę stawia się od razu w fazie przyspieszonej
● JOURNAL
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
2012 (2) ●●
● JOURNAL
OFOF
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
● No.2/2012
lub kryzie blastycznej [5]. Rocznie 1 na 100 000 Polaków
zapada na przewlekłą białaczkę szpikową, co oznacza ponad
350 nowych rozpoznań każdego roku, ale pacjentów chorujących na przewlekłą białaczkę szpikową jest kilka razy więcej. W większości przypadków (90 %) chorobę wykrywa się
w fazie przewlekłej, a u pozostałych 10 % rozpoznanie następuje w fazie akceleracji lub w fazie kryzy blastycznej.
Oznacza to jednak gorsze rokowanie dla pacjenta. Leczenie
pacjentów onkologicznych bywa obciążające somatycznie i
psychiczne, co wymaga od chorych, ich rodzin i osób sprawujących opiekę pielęgniarską wiele wytrzymałości oraz
samozaparcia. Opieka powinna być oparta na wysokich kwalifikacjach i umiejętnościach zawodowych, a także na stworzeniu choremu odpowiednich warunków w trakcie hospitalizacji. Przewlekła terapia lekowa prowadzi do szeregu powikłań, które często można ograniczyć lub wyeliminować
poprzez odpowiednią edukację i stosowanie się do zaleceń
lekarskich.
II.TERAPIA LEKOWA W POSZCZEGÓLNYCH
FAZACH CHOROBY
Kurację PBS można podzielić w zależności od okresu
terapii na leczenie wstępne-związane z cytoredukcją, dotyczącą części chorych i leczenie właściwe, które ma doprowadzić do eliminacji komórek Ph-dodatnich. Celem leczenia
PBS jest eliminacja klonu białaczkowego. Efektem terapii
może być uzyskanie remisji hematologicznej- prawidłowy
obraz morfologii krwi obwodowej i szpiku, remisji cytogenetycznej-eliminacja chromosomu Ph1 oraz uzyskanie remisji molekularnej-eliminacja genu BCR-ABL [6].
W fazie przewlekłej PBS najczęściej stosowanym lekiem
cytoredukcyjnym jest hydroksymocznik, który łagodzi objawy kliniczne i obniża leukocytozę, pozwalając na uzyskanie remisji hematologicznej. Hydroksymocznik nie prowadzi
jednak do remisji cytogenetycznych, a w trakcie leczenia
należy pamiętać o profilaktyce kamicy nerkowej stosując
leki obniżające poziom kwasu moczowego we krwi [2]. Zastosowanie hydroksykarbamidu można rozważać w terapii
osób w starszym wieku lub z drugim nowotworem, którzy ze
względu na stan ogólny nie mogą się poddać wymogom diagnostyki i monitorowania, wynikających z programu lekowego NFZ.
Lekiem, który w ostatnich latach zmienił strategię terapii
PBS jest imatinib (Glivec) stosowany w ramach programu
terapeutycznego leczenia przewlekłej białaczki szpikowej,
finansowanym i monitorowanym przez NFZ. Lek ten jest
przedstawicielem nowej grupy preparatów przeciwnowotworowych, jest wybiórczym inhibitorem kinazy tyrozynowej
BCR-ABL. Imatinib blokuje konkurencyjnie miejsce wiąza-
33
nia ATP kinazy, zapobiegając w ten sposób fosforylacji
reszty tyrozynowej, co w konsekwencji doprowadza do zahamowania aktywacji sygnału komórkowego. Ze względu na
dużą skuteczność i małą toksyczność Glivec stał się podstawowym lekiem w terapii PBS we wszystkich fazach choroby. Stwierdzono, że zastosowanie Glivecu u pacjentów z
„wczesną” fazą przewlekłą PBS prowadzi u 98% chorych do
uzyskania remisji hematologicznej, u 91% większej remisji
cytogenetycznej, zaś u 84% całkowitej remisji cytogenetycznej. Jedynie u kilku procent pacjentów obserwowano
całkowitą remisję na poziomie molekularnym. Odsetek chorych leczonych imatinibem wolnych od progresji choroby po
42 miesiącach obserwacji wyniósł 84% [2,4]. Utrzymanie
remisji wymaga stałego podawania leku, a próby odstawienia lub znacznego zredukowania dawki powodują progresję
molekularną i cytogenetyczną. Glivec jest lekiem stosowanym doustnie, w dawce 400mg/dobę w fazie przewlekłej i
600-800mg/dobę w akceleracji i przełomie blastycznym. U
większości pacjentów opornych na Glivec dużą skuteczność
przeciwbiałaczkową wykazują nowe inhibitory kinazy BCRABL, np. Dasatinib. Podejmowane są również próby łącznego stosowania inhibitorów kinazy BCR-ABL z interferonem
alfa lub klasycznymi cytostatykami np. arabinozydem cytozyny [7]. Interferon alfa obecnie stosuje się w leczeniu chorych z przewlekłą białaczką szpikową w okresie ciąży i
okresie karmienia piersią oraz u pacjentów z opornością na
inhibitory kinaz tyrozynowych z przeciwwskazaniem do
allogenicznej transplantacji szpiku lub braku dawcy.
Warto zwrócić uwagę, że jedyną metodą stwarzającą szansę na trwałe wyeliminowanie klonu białaczkowego, osiągając remisję molekularną i wyleczenie części chorych na
PBS, jest przeszczep allogeniczny szpiku kostnego. Ze
względu na ograniczoną dostępność dawców rodzinnych i
niespokrewnionych oraz limity wieku dla biorców, ta metoda leczenia jest potencjalnie możliwa tylko u około 30%
chorych. Allogeniczny przeszczep szpiku kostnego wiąże się
z dużą toksycznością i wysokim ryzykiem zgonu w okresie
około przeszczepowym (ok. 20-40%). Ponadto objawy choroby (przeszczep przeciwko gospodarzowi) mogą znacznie
obniżyć jakość życia pacjenta. W przypadku przeszczepu o
mniejszym ryzyku (młody wiek chorego, dawca rodzinny,
faza przewlekła PBS w okresie 12 miesięcy od jej rozpoznania), prawdopodobieństwo pięcioletniego przeżycia w stanie
wolnym od choroby wynosi około 70%. Nawroty po allogenicznym przeszczepieniu szpiku kostnego bywają skutecznie
leczone wlewami limfocytów dawcy, stanowiąc 60-80%
powodzenia w leczeniu nawrotu molekularnego lub cytogenetycznego. Po wprowadzeniu do terapii PBS Glivecu, liczba allogenicznych przeszczepów szpiku wykonywanych w
tej chorobie istotnie się zmniejszyła. Obecnie uważa się, że
u wszystkich chorych należy podjąć półroczną próbę lecze-
● JOURNAL
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
2012 (2) ●●
● JOURNAL
OFOF
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
● No.2/2012
nia imatinibem i tylko w przypadku oporności na lek kwalifikować pacjenta do transplantacji szpiku. Należy pamiętać,
że decyzja o rodzaju leczenia musi być podjęta wspólnie z
pacjentem, po uprzednim wyczerpującym poinformowaniu
go o możliwym ryzyku poszczególnych metod terapii.
Imatinib stosowany w zaawansowanych fazach choroby
jest znacznie mniej skuteczny, niż w fazie przewlekłej, a
uzyskiwane odpowiedzi trwają z reguły krótko. W fazie akceleracji choroby remisję hematologiczną uzyskiwano u
około 40% pacjentów, a remisję cytogenetyczną i całkowitą
remisję cytogenetyczną obserwowano odpowiednio u 21% i
15%. W kryzie blastycznej uzyskuje się zaledwie 8% remisji
hematologicznej i tylko u nielicznych chorych obserwuje się
poprawę cytogenetyczną. Powrót pacjenta do fazy przewlekłej choroby stwarza szanse na wykonanie allogenicznego
przeszczepienia szpiku kostnego w przypadku dostępności
dawcy. Średni czas przeżycia chorych w przełomie blastycznym wynosi 6 miesięcy [8].
Algorytm leczenia wygląda następująco: młodzi, poniżej
40 r.ż. z PBS, ze zgodnym dawcą rodzinnym, powinni być
poddawani transplantacji w ciągu 6-12 miesięcy od rozpoznania, ale można też zastosować imatinib. Wszyscy pozostali chorzy powinni otrzymywać imatinib, z oceną cytogenetyczną szpiku, co 6 miesięcy. Jeżeli szpik zawiera poniżej
35% chromosomów Philadelphia (Ph)- ujemnych, powinno
się rozważyć inne rozwiązania, np. zwiększenie dawki imatinibu, próbę leczenia skojarzonego lub transplantację komórek macierzystych. Jeżeli w szpiku jest powyżej 35%
chromosomów Ph- ujemnych, leczenie kontynuuje się tak
długo, aż uzyska się stabilizację cytogenetyczną lub poprawę. Monitorowanie należy przeprowadzać przynajmniej raz
w roku. Jeżeli występuje progresja, to należy rozważyć powyższe możliwości [9].
Wprowadzenie do terapii PBS inhibitorów kinazy tyrozynowej całkowicie zmieniło podejście do leczenia tej choroby.
W świetle aktualnych danych imatinib jest dobrze tolerowanym i skutecznym lekiem stosowanym w pierwszej linii terapii
PBS. Niestety u około 20% pacjentów rozwija się oporność na
lek. Przy wyborze nowej terapii bardzo istotne znaczenie ma
ustalenie przyczyny oporności. Niektóre mutacje powodują
całkowitą oporność na imatinib, a także inhibitory kinazy tyrozynowej (TKI) nowej generacji takie jak nilotinib, dasatinib i
bosutonib. W takim przypadku konieczne jest rozważenie
wskazań do allogenicznego przeszczepienia szpiku kostnego
lub zastosowanie, jedynie w ramach prób klinicznych, leku
aktywnego w stosunku do mutacji. Inne mutacje indukują tylko
oporność częściową, którą można znieść podwyższając dawkę
imatinibu lub wykazując wrażliwość na działanie nowych TKI.
Podobnie przy stwierdzeniu amplikacji genu BCR-ABL, skuteczne może okazać się zwiększenie dawki imatinibu. Należy
także zwracać uwagę na systematyczność przyjmowania imati-
34
nibu przez pacjenta oraz interakcje z lekami, które mogą mieć
wpływ na poziom TKI w osoczu i komórkach.
III. STYL ŻYCIA PACJENTÓW Z ROZPOZNANĄ PBS
Wiemy jak trudna jest walka z chorobą nowotworową i
wiemy także, że można z tą chorobą wygrać. Jednym z istotnych kroków potrzebnych do zwycięstwa jest dobra współpraca z lekarzem i całym zespołem terapeutycznym. Od tego,
jakie jest nastawienie do swojego leczenia oraz do tego, jaka
jest współpraca pacjenta z personelem medycznym, zależy
proces powrotu do zdrowia. Należy pamiętać, że zaangażowanie pacjenta w proces, jak i wiara w powodzenie leczenia
przyczynia się do wyzdrowienia. Leczenie choroby nowotworowej ma z reguły obciążający i pełen wymagań charakter.
Pacjent musi ponawiać pobyty w szpitalu, a plan terapii jest
zwykle tak czasochłonny, że ogranicza drastycznie możliwości
kontynuowania nauki lub pracy, a także zawęża kontakty społeczne osoby chorej. W okresie hospitalizacji pacjent jest odcięty od naturalnych zasobów wspierających, jakimi są praca i
aktywność. Praca to obszar sprawdzenia siebie, wartości swojego działania, prezentacji efektywności i pozyskiwania aprobaty społecznej [10]. Ponadto jest doskonałym sposobem wypełnienia czasu i zarazem źródłem pozytywnej samooceny.
Ograniczenie aktywności zawodowej, które wiąże się z niższym wynagrodzeniem jest dla pacjentów źródłem stresu i
frustracji. Czas choroby można wykorzystać na wykonywanie
czynności, na które zawsze brakowało czasu i w miarę możliwości realizować swoje pasje i marzenia. Terapia lekowa w
PBS u młodych pacjentów uniemożliwia posiadanie potomstwa. Dla wielu chorych stanowi to poważny problem i nieodzowne jest w tej sytuacji wsparcie rodziny i całego zespołu
terapeutycznego. Ponadto obniżona odporność i skłonność do
infekcji wyklucza zbyt aktywne życie towarzyskie i przebywanie w miejscach o dużych skupiskach ludzi. W tej sytuacji
rodzina i znajomi są niezastąpionym źródłem wsparcia, akceptacji i miłości. Włączenie rodziny i przyjaciół w sprawowanie
opieki, edukowanie oraz podejmowanie decyzji jest niezbędne.
Dlatego pacjent nie powinien być biernym i powinien starać
się myśleć pozytywnie.
IV. ROLA PIELĘGNIARKI W EDUKACJI
PACJENTÓW ONKOLOGICZNYCH
Osoby sprawujące opiekę pielęgnacyjną nad pacjentami
onkologicznymi muszą posiadać dokładną wiedzę na temat
pojawiających się objawów chorobowych i występujących
wskutek podjętej terapii efektów ubocznych. W tej sytuacji
● JOURNAL
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
2012 (2) ●●
● JOURNAL
OFOF
PUBLIC
HEALTH,
NURSING
AND
MEDICAL
RESCUE
● No.2/2012
rola pielęgniarki jest niezmiernie ważna w monitorowaniu
stanu biologicznego i jednoczesnej edukacji chorych. Opieka pielęgniarska nad pacjentem poddanym chemioterapii
prowadzona jest w oparciu o rozpoznane potrzeby pacjentów leczonych cytostatykami. Ważnym elementem w pracy
zawodowej pielęgniarki są czynności instrumentalne, związane z przygotowywaniem leków cytostatycznych oraz czuwanie nad prawidłowym i bezpiecznym ich podaniem.
Opiekowanie się pacjentem przechodzącym cykl chemioterapii nasuwa wiele problemów i nastawione jest na ich kontrolę oraz systematyczne łagodzenie. Ustalając hierarchię
potrzeb, wszystkie czynności należy dostosować do indywidualnego stanu chorego. Szczególną uwagę należy zwrócić
na zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa psychofizycznego. Do najczęściej występujących problemów pielęgnacyjnych wynikających z leczenia cytostatykami należą występujące objawy uboczne takie jak: trombocytopenia, nudności i
wymioty, zaburzenia czynności jelit, zapalenie błony śluzowej, utrata włosów, duszność, świąd, zmęczenie oraz ból.
Pielęgniarki opiekujące się pacjentami onkologicznymi powinny znać te objawy i zastosować takie działania pielęgnacyjne i edukacyjne, aby zminimalizować ich skutki [11]. W
przypadku wystąpienia trombocytopenii z objawami krwawienia z dziąseł, wystąpieniem krwawych wybroczyn, siniaków oraz otwartych krwawień z jam ciała, należy unikać
wszelkich działań narażających na wystąpienie obrażeń, np.
uprawianie sportu, golenia za pomocą żyletki, obcinania
paznokci u rąk i nóg, unikać leków upośledzających działanie płytek krwi i proces krzepnięcia. W miarę możliwości
ograniczyć ilość zabiegów inwazyjnych. Pacjenta należy
uczulić na to, aby zwracał uwagę na obecność krwi w moczu, stolcu, wymiocinach. Unikać iniekcji domięśniowych,
do toalety jamy ustnej używać bardzo miękkiej szczoteczki,
nie stosować nitek dentystycznych, zapobiegać upadkom,
sprawdzać skórę pod kątem nowych objawów krwawienia
czy siniaków [12]. Nie należy bagatelizować bólu głowy,
zwłaszcza okolicy czołowej i natychmiast zgłosić się do
lekarza. Niedokrwistość może objawiać się pod postacią
zmęczenia, osłabienia, skrócenia oddechu, bólów i zawrotów głowy, omdlenia i tachykardii. Jeżeli u pacjenta wystąpią powyższe symptomy, powinien on zadbać o wypoczynek
w ciągu dnia i zapewnić sobie spokojny sen w nocy. Należy
zalecić, aby pacjent powoli podnosił się z pozycji leżącej
czy siedzącej, miał zapewnione odpowiednie odżywianie.
Podczas bólu głowy można zastosować tlen i leki przeciwbólowe zgodnie ze zleceniem. Zwalczanie nudności i wymiotów wywoływanych prowadzonym leczeniem stało się
skuteczniejsze dzięki wprowadzeniu leków przeciwwymiotnych o różnym mechanizmie działania. Opieka pielęgniarska
nad pacjentem polega na nauczeniu stosowania leków przeciwwymiotnych i zapoznaniu z mogącymi wystąpić obja-
35
wami ubocznymi. Do zmniejszenia duszności pielęgniarki
mogą zastosować metody ułatwiające oddychanie, takie jak
półwysokie ułożenie, podanie tlenu i kontrolowanie temperatury w pomieszczeniu. Można nauczyć pacjenta techniki
oddychania, techniki relaksu i zastosować wsparcie psychiczne [13].
V. PIŚMIENNICTWO
[1] Dmoszyńska A, Robak T. Podstawy hematologii. Lublin;
Wydawnictwo Czelej, 2003.
[2] Robak T (red.). Hematologia dla studentów i lekarzy. Łódź;
Wydawnictwo Uniwersytetu Medycznego, 2007.
[3] Krzakowski M. Onkologia kliniczna. Warszawa; Wydawnictwo Borgis, 2001.
[4] Góra - Tybor J. Farmakoterapia chorych na przewlekłą białaczkę szpikową oporną na imatinib. Acta Haematol 2008;
39 (4): 743 - 754.
[5] Lewandowski K, Hellman A. Cytologiczny atlas hematologiczny. Gdańsk; Wydawnictwo VIA MEDICA, 1999.
[6] Krzakowski M, Siedlecki P. Standardy leczenia systemowego nowotworów złośliwych u dorosłych w Polsce. Warszawa; PTOK, Grupa Multimedialna, 1999.
[7] Ren R. Mechanisms of BCR-ABL In the patogenesis of
chronic myelogenous leukemia. Nat Rev Cancer 2005;5:
172 – 183.
[8] Jędrzejczak WW, Podolak - Dawidziak M (red.). Standardy
w hematologii. Wrocław; Volumed i Polskie Towarzystwo
Hematologów i Transfuzjologów, 2001.
[9] Hołowiecki J (red.). Hematologia kliniczna. Warszawa;
Wydawnictwo PZWL, 2006.
[10] Kinas – Budzisz J. Obecność zachowań asertywnych w życiu człowieka a ryzyko zachorowania na chorobę nowotworową. Współcz Onkol 2002; 3:187 - 191.
[11] Koper A, Wrońska I. (red.) Problemy pielęgnacyjne pacjentów z chorobą nowotworową. Lublin; Wydawnictwo
CZELEJ, 2003.
[12] Jeziorski A(red.). Onkologia – podręcznik dla pielęgniarek.
Warszawa; Wydawnictwo PZWL, 2005.
[13] Krasucka M. E. (red.). Standardy w pielęgniarstwie onkologicznym i opiece paliatywnej. Lublin; Wydawnictwo
Neurocentrum, 2005.