Informacja o stanie zdrowia-pobyt profilaktyczno

Termin turnusu profilaktyczno-zdrowotnego……………………………………
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
lub gabinetu lekarskiego
INFORMACJA O STANIE ZDROWIA
POBYT PROFILAKTYCZNO-LECZNICZY
Część I (wypełnia wnioskodawca)
1. Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………..................................
2. PESEL …………………………………………………..nr tel. ……………………………………………………………………………......
4. Rodzaj orzeczenia
...................................................................................................................................................................
(stopień niepełnosprawności ZNACZNY, UMIARKOWANY, LEKKI – właściwe podkreślić)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(narządu ruchu, kardiologiczne, oddechowe, neurologiczne, inne – jakie?)
Część II (wypełnia lekarz)
1. Wywiad ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(choroba zasadnicza, główne dolegliwości, schorzenia współistniejące, dotychczasowe leczenie, przyjmowane leki)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Waga ………….….Wzrost …………………RR……………/………………………………………….Tętno …………………………./min
3. Skóra, węzły chłonne obwodowe ……………………………………………………………………………………………………………..
4. Układ trawienny .........................................................................................................................................
6. Układ krążenia z oceną wydolności wg. NYHA ……………………………………………………………………………………………
7. Układ ruchu ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
(zdolność do samoobsługi TAK, NIE, porusza się przy pomocy)
8. Układ nerwowy………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Część III (wypełnia lekarz)
1. Proponowane zabiegi rehabilitacyjne: ...........................................................................................................
1. Stwierdzam / nie stwierdzam* przeciwwskazań do korzystania z leczenia w Łebie.
Data. …………………………………….
…………………………………………………………
(pieczęć i podpis lekarza)
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na badanie, leczenie i ordynację zabiegów przez personel medyczny Lech Resort & Spa w Łebie,
podczas uczestnictwa w turnusie profilaktyczno-zdrowotnym, organizowanym i prowadzonym przez Lech Resort
& Spa w Łebie.
Wyrażam również zgodę na przetwarzanie danych osobowych (art.23 ust.1 i 2 ustawy z 29.09.1997 o ochronie
danych osobowych Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) w szczególności na zbieranie, utrwalanie,
udostępnianie danych ujawnionych w skierowaniu i historii choroby w bazie danych Lech Resort & Spa
i korzystanie z nich przez administratora.
......................................................
Data, podpis wnioskującego