Oświadczenie o utracie tablic rejestracyjnych, dowodu

Oświadczenie o utracie tablic rejestracyjnych, dowodu rejestracyjnego, karty
pojazdu, znaku legalizacyjnego*
Miejscowość .........................................
Ja niżej podpisany/a ...................................................................................................................
zam. w ....................................................................................................................................................
legitymujący/a się dowodem osobistym serii ........................................... nr ......................................,
oświadczam, że tablice rejestracyjne, dowód rejestracyjny, karta pojazdu, znak legalizacyjny *
została/y skradziona/e, zgubiona/e *
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
(podać okoliczności kradzieży lub zagubienia)
Pouczenie – art. 233 kk
§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień,
uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
Oświadczam, że zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności karnej. Powyższe
pouczenie zrozumiałem/am i przyjąłem/am do wiadomości i stosowania co potwierdzam
własnoręcznym podpisem.
.......................................
(czytelny podpis)
*niepotrzebne skreślić