Karta uczestnika KODA, KODA-ODB, KCP, OE - Ruch Światło

DIAKONIA RUCHU ŚWIATŁO-ŻYCIE ARCHIDIECEZJI KRAKOWSKIEJ
Karta uczestnictwa w rekolekcjach:
Wpisać właściwe: KODA, KODA-ODB, KCP, OE
A. DANE UCZESTNIKA
Poniższe pola należy wypełnić drukowanymi literami
Imię
i nazwisko
PESEL
Data urodzenia
–
–
Miejsce
urodzenia
Szkoła
(zakreślić właściwą)
GIMNAZJUM
PONADGIMNAZJALNA
UCZELNIA
klasa
wiek
Adres zamieszk. (ulica,
nr domu, mieszkania)
Kod
pocztowy
-
Poczta
Komórka
E-mail
Parafia
formacji
pod wezwaniem
miejscowość
B. KONTAKT Z RODZICAMI/OPIEKUNAMI PRAWNYMI
Telefon
stacjonarny
Kom.
(matka)
/
Kom.
(ojciec)
C. KONTAKT W SPRAWIE REKOLEKCJI
Komórka
E-mail
D. SKIEROWANIE /WYPEŁNIA ORGANIZATOR REKOLEKCJI/
Diakonia Ruchu Światło-Życie Archidiecezji Krakowskiej skierowuje uczestnika na rekolekcje:
Rekolekcje
Ośrodek
Wpłacono ............................................ zł
Pieczęć organizatora
(bez pieczęci nieważne)
..............................................
data
.......................................................
czytelny podpis
E. ZGODA KSIĘDZA MODERATORA Z PARAFII FORMACJI
G. INFORMACJA I OPINIA O POBYCIE NA REKOLEKCJACH
Zgadzam się na wyjazd uczestnika na ww. rekolekcje.
.............................................
...................................................................
data
1. Uczestnik przebywał na rekolekcjach w dniach od ......................................... do ........................................ 2017 r.
.............................................................
czytelny podpis
kontakt tel. do moderatora
2. Informacje o zachorowaniach, urazach, leczeniu w czasie trwania rekolekcji:
F. OŚWIADCZENIA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
1. Na jakie choroby aktualnie leczy się dziecko? ...........................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
2. Czy dziecko przyjmuje na stałe leki ............. ; jakie i w jakich dawkach? ..................................................................
.......................................................................................................................................................................................
3. Czy dziecko jest uczulone .............. na co i jak reaguje? ...........................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
4. Czy dziecko przebyło jakieś poważne choroby/operacje? ........................................................................................
3. Opinia o przeżyciu rekolekcji przez uczestnika:
.......................................................................................................................................................................................
5. Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka .........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
6. Stwierdzam, że w punktach 1-5 podałam(-em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc
w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu na rekolekcjach. W przypadku zaistnienia konieczności, zgadzam
się na hospitalizację dziecka i wszelkie konieczne zabiegi. (Kierownik wypoczynku informuje rodziców o leczeniu
ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka.)
7. Dopilnuję, aby oprócz rzeczy osobistych dziecko zabrało na oazę odpowiednią ilość leków (o ile zażywa jakieś
na stałe), legitymację szkolną, książeczkę zdrowia, Pismo Święte, śpiwór, prześcieradło (śpiwór i prześcieradło nie
są potrzebne w ośrodkach w Bystrej Podhalańskiej i Mucharzu).
8. Przyjmuję do wiadomości, że organizatorzy rekolekcji przejmują odpowiedzialność za dziecko podczas rekolekcji
z wyłączeniem przyjazdu i powrotu do miejsca zamieszkania. W przypadku poważnego naruszenia reguł oazy,
stwarzania sytuacji zagrażających życiu i zdrowiu pozostałych uczestników, uczestnik może zostać wydalony
z placówki na koszt własny (rodziców/opiekunów); w takim wypadku rodzice/opiekunowie zobowiązani są do
odebrania dziecka z punktu rekolekcyjnego w ciągu 24 godzin od zgłoszenia moderatora.
9. Przyjmuję odpowiedzialność cywilno-prawną za szkody wyrządzone przez dziecko i zobowiązuję się do pokrycia
ewentualnych kosztów naprawy.
10. Potwierdzam przeczytanie i przyjęcie do wiadomości „Informacji dla rodziców/opiekunów o rekolekcjach
w czasie ferii zimowych 2017 r.” dołączonych do karty uczestnictwa.
Zgadzam się na udział dziecka w rekolekcjach organizowanych przez Diakonię Ruchu Światło-Życie Archidiecezji
Krakowskiej.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie przez Diakonię Ruchu Światło-Życie Archidiecezji Krakowskiej
podanych w tej karcie danych osobowych, niezbędnych do realizacji przebiegu formacji w Ruchu Światło-Życie
(Zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych; tekst jednolity: Dz.U. 2016 r. poz. 922).
......................................................................
miejscowość, data
......................................................................
miejscowość, data
.................................................................
podpis matki/opiekuna
.................................................................
podpis ojca/opiekuna
.......................................................
miejscowość, data
................................................
podpis animatora
......................................................
podpis ks. moderatora