Wniosek - Yourpoland.pl

……………….. dnia ……………… r.1
Wnioskodawca:
………………………….
………………………….2
Urząd Stanu Cywilnego
…………………………3
Wniosek
o zarejestrowanie zagranicznego aktu urodzenia
Proszę o wpisanie do księgi urodzeń Urzędu Stanu Cywilnego aktu urodzenia sporządzonego w
...........................................4 pod nr .................................5
Załączam oryginał aktu urodzenia oraz jego urzędowe tłumaczenie.
Wnioskodawca
……………………….6
Załączniki:
1. odpis aktu urodzenia
2. urzędowe tłumaczenie
3. dowód opłaty
1
Tutaj należy wpisać nazwę miejscowości oraz datę sporządzenia wniosku, np. „Warszawa, dnia 20 stycznia 2010 r.”
Tutaj należy wpisać imię i nazwisko oraz adres wnioskodawcy, który składa wniosek
3
Tutaj należy podać adres urzędu stanu cywilnego, do którego wysyłany jest wniosek
4
Tutaj podajemy nazwę państwa, w którym zagraniczny akt urodzenia został sporządzony
5
Tutaj należy podać numer zagranicznego aktu urodzenia
6
Tutaj należy się podpisać
2