docWniosek o dpis aktu urodzenia - Urząd Miasta i Gminy Połczyn – Zdrój
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o dpis aktu urodzenia - Urząd Miasta i Gminy Połczyn – Zdrój
Połczyn-Zdrój, dnia ............................................ ..................................................... (nazwisko i imię) ..................................................... (adres) ..................................................... Urząd Stanu Cywilnego w Połczynie-Zdroju …………………………………….. (seria i nr dowodu osobistego) Zwracam się z prośbą o wydanie odpisu □na druku wielojęzycznym □skróconego/ □zupełnego/ aktu urodzenia na nazwisko i imię: 1. ............................................................. urodz. ................................... w .................................. 2. ............................................................. urodz. ................................... w ................................... 3. ............................................................. urodz. ................................... w ................................... 4. ............................................................. urodz. ................................... w ................................... w celach: wyrobienia dowodu osobistego, paszportowych, rentowo emerytalnych (ZUS, KRUS), alimentacyjnych, szkolnych, zasiłku rodzinnego, zatrudnienia, zawarcia związku małżeńskiego, rozwodowych, majątkowych, spadkowych, notarialnych, meldunkowych, PZU, inne cele…………………….…………………………………………………………………..……… Sposób odbioru □ osobiście w miejscu złożenia wniosku □ pocztą na adres …………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………. uprawnieni do otrzymania dokumentów (właściwe podkreślić): osoba, której akt dotyczy, jej ojciec, matka, brat, siostra, mąż, żona, syn, córka, dziadek, babcia, pełnomocnik oraz osoba, która wykaże interes prawny . ............................................................................ (podpis wnioskodawcy) Nr aktu………………………….. …………………………………… Opłata skarbowa: - za odpis skrócony 22 zł za odpis zupełny 33 zł Podstawa prawna:Dz.U. z 2000r. Nr 86, poz.960 z póź.zmianami Nr konta Urząd Miejski Połczyn-Zdrój Bank PKO BP SA Oddział Drawsko Pomorskie 63 1020 2847 0000 1502 0009 5976
