TUO Wymagana dokumentacja od Doradców/Przedstawicieli/OWCA

Aviva TUO  Wymagana dokumentacja od:
Właścicieli Agencji oraz OFWCA
Imię i nazwisko zgłaszanej osoby:
……………………………………………………………………………….
1. Aktualne zaświadczenie o niekaralności (ważność to 3 miesiące)
2. Kopia dyplomu/świadectwa dojrzałości potwierdzona za zgodność z
oryginałem
3. Kopia dowodu osobistego potwierdzona za zgodność z oryginałem
4. Kopia nadania nr NIP
5. Kopia zaświadczenia o odbyciu szkolenia 152h oraz zdaniu egzaminu z
innego TU lub licencja PUNU wraz z oświadczeniem o niemożności
przedstawienia zaświadczeń
6. Oświadczenie o pełnej zdolności do czynności prawnych
7. Oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych
8. Wypełniony kwestionariusz osobowy
9. Wypełniony formularz KNF
Potwierdzenie
otrzymania
dokumentu
Warszawa, dnia ..........................r.
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany(a) ………………………………………………………………………………
zamieszkały(a)……………………………………………………………………………………….
oświadczam, iż posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.
..........................................
podpis
Warszawa, dnia..........................
OŚWIADCZENIE
Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 i 3 oraz art. 24 pkt.3 i 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926),
Ja, niżej podpisany(a)...............................................................................................................
zamieszkały(a) .........................................................................................................................
oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń
Ogólnych S.A. z siedzibą w Warszawie 02-672, przy ul. Domaniewskiej 44, moich danych
osobowych ujawnionych w związku z ubieganiem się o przyjęcie na szkolenie dla osób
ubiegających się o wykonywanie czynności agencyjnych.
Jednocześnie oświadczam, że zostałam(em) poinformowany o dobrowolności podania
swoich danych osobowych, prawie wglądu do tych danych oraz ich poprawiania .
..........................................
podpis
NAZWA STRUKTURY ……………………………..
NUMER IDENTYFIKACYJNY NADANY TEJ STRUKTURZE PRZEZ AVIVA ......................................
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY*
PRZEDSTAWICIELA PODEJMUJĄCEGO WSPÓŁPRACĘ Z AVIVA
DOTYCZY NADANIA NUMERU IDENTYFIKACYJNEGO W AVIVA
1. NAZWISKO:
2. IMIONA:
3. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr):
4. ADRES:
ULICA, NR DOMU, NR LOKALU
MIASTO
KOD POCZTOWY
5. TELEFONY:
TEL KOMÓRKOWY
DOMOWY
ADRES E-MAIL
6. numer identyfikacyjny nadany managerowi / Agentowi Liderowi / agencji Przez AVIVA, do którego ma
być przypisany przedstawiciel
7. DATA ZDANIA WEW. EGZ. PRODUKTOWEGO
9. PESEL
NIP (bez myślników)
10. DATA PODPISANIA UMOWY
10. RODZAJ UMOWY
PROWIZYJNA – nazwa organizacyjna A
..........................................................
(Miejscowość i data)
*
.........................................................
(Podpis Przedstawiciela)
Przedstawiciel i Dyrektor odpowiadają swoim podpisem za wiarygodność podanych danych
.....................................................................
(podpis i pieczątka Dyrektora Struktury)
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DO KNF PRZEDSTAWICIELA/AGENTA/ CZŁONKA
ZARZĄDU Z AGENCJI
Rodzaj zgłoszenia
Zgłoszenie Agenta
x Zgłoszenie Przedstawiciela
Zgłoszenie Członka Zarządu
Dane dotyczące Agenta
Nazwa Agenta
Forma prawna
Spółka Jawna
Spółka Akcyjna
Osoba fizyczna
Spółka z o.o.
Inne spółki..............................
(jakie)
Wpis do ewid.dział. gosp. Nr...................................Data wystawienia......................
Typ rejestru
Krajowy Rejestr Sądowy; Nr....................................Data wystawienia.....................
Inne- jakie?.................................Nr...........................Data wystawienia....................
Adres firmy
ul. ................................................................Nr domu /lok.............................................
Kod pocztowy..............................................Poczta........................................................
NIP firmy
REGON
Seria i nr polisy OC
Okres ważności od- do.......................................................
Suma ubezpieczenia
Nazwa zakładu
ubezpieczeniowego
Liczba Członk. Zarządu
Dane dotyczące Przedstawiciela/ Członka Zarządu (w zależności kogo dotyczy wniosek)
Imię i nazwisko
Obywatelstwo
Typ dokumentu
tożsamości i nr
PESEL
Adres domowy
ul. ................................................................Nr domu /lok.............................................
Kod pocztowy..............................................Poczta........................................................
NIP osoby fizycznej
Wykształcenie
Podstawowe zawodowe
Średnie
Wyższe zawodowe
Wyższe magisterskie
Nr licencji PUNU
Aktualne zaświadczenie x Tak
o niekaralności
Nie
x Tak
Zaświadczenia o
odbytych szkoleniach
Nie
Zaświadczenie o zdaniu x Tak
egzaminu
Nie
Tak
Umowa agencyjna
Nie
Tak
Umowa o świadczenie
usług
Nie
x Data wydania..............................
x Data ukończenia....................... x Liczba godzin...........................
x Data egzaminu..................................
Data zawarcia umowy..............................
Data zawarcia umowy..............................
Potwierdzam, że powyższe dane są zgodne z danymi zawartymi w dokumentach Przedstawiciela., którego komplet, zgodnie z art. 39 ust. 1 ustawy z
dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1154), jest w posiadaniu Departamentu Agencji
Data .....................................
Podpis............................................