Pdf version

OPISY PRZYPADKÓW
Orbitopatia tarczycowa w przebiegu choroby
Hashimoto
Opis przypadku
Wiesław Grzesiuk1, Dorota Szydlarska1, Aneta Pragacz2, Ewa Bar‑Andziak1
1
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii, Uniwersytet Medyczny, Warszawa
2
Poradnia Endokrynologiczna, Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej, Staszów
Streszczenie: Orbitopatia tarczycowa to zespół objawów ocznych spowodowanych procesem
autoimmunologicznym, w którym występuje obrzęk tkanek pozagałkowych prowadzący do wytrzeszczu.
Stanowi on następstwo nadmiernego wydzielania i gromadzenia glikozaminoglikanów przez fibroblasty
znajdujące się w oczodole bądź procesu zapalnego toczącego się w mięśniach okoruchowych. Zmiany
te powodują zaburzenia ruchomości gałek ocznych, keratopatię i ucisk na nerw wzrokowy. Orbitopatia
tarczycowa towarzyszy zwykle chorobie Gravesa i Basedowa, a jedynie w 5% przypadków chorobie Hashimoto.
W prezentowanym opisie przypadku wykluczono inne przyczyny wytrzeszczu, takie jak guzy oczodołu, guzy
zatok, guzy wewnątrzczaszkowe, tętniaki i przetoki naczyniowe oraz zapalenie tkanek oczodołu o innej etiologii.
W badaniach dodatkowych uzyskano następujące wyniki: tyreotropina (thyroid stimulating hormone – TSH)
26 μIU/ml (norma: 0,27–4,2) oraz miano przeciwciał: przeciwko tyreoglobulinie – 1763 IU/ml (norma: 0–115),
przeciwko receptorowi TSH – 4,93 IU/l (norma: 0–1) i przeciwko peroksydazie tarczycowej – 1609 IU/ml (norma:
0–35). W badaniu ultrasonograficznym tarczycy opisano gruczoł tarczowy o objętości 9,8 ml. Obraz cytologiczny
uzyskany w biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej wykazał nacieki zapalne złożone z limfocytów, co przemawiało
za procesem autoimmunologicznym. Jodochwytność tarczycy po 24 godzinach wynosiła 9%. Rozpoznano
aktywną postać orbitopatii u osoby z niedoczynnością tarczycy w przebiegu choroby Hashimoto. Stwierdzono
ponadto współistnienie innej choroby autoimmunologicznej – niedokrwistości złośliwej. Po zastosowaniu
leczenia pulsami metyloprednizolonu i preparatami L‑tyroksyny uzyskano remisję objawów ocznych i stan
eutyreozy. Nasze doniesienie dotyczy rzadkiego współwystępowania orbitopatii tarczycowej i choroby
Hashimoto.
Słowa kluczowe: choroba autoimmunologiczna, choroba Hashimoto, orbitopatia, przeciwciała tarczycowe
WPROWADZENIE
Orbitopatia tarczycowa (thyroid associated orbitopathy – TAO)
jest zespołem objawów wywołanych przez proces autoimmunologiczny, a dotyczących tkanek oczodołów. Zmiany oczne
w przebiegu autoimmunologicznych chorób tarczycy występują 5 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn (odpowiednio 16 i 2,9
przypadków na 100 000 osób rocznie). Przebieg i rokowanie
u mężczyzn są zdecydowanie gorsze [1]. Orbitopatia może występować równocześnie z ujawnieniem nadczynności tarczycy
lub później (ok. 70%), przed ujawnieniem się nadczynności tarczycy (ok. 25%), w okresie bez zaburzeń jej czynności (<5%)
Adres do korespondencji:
dr med. Wiesław Grzesiuk, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii, Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, tel.: 022‑599‑28‑71, fax: 022‑599‑19‑75,
e‑mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 20.12.2007. Przyjęta do druku: 12.03.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (5): xx‑xx
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008
Orbitopatia tarczycowa w przebiegu choroby Hashimoto
i niedoczynności (3–5%) [2]. W etiopatogenezie TAO istotną
rolę przypisuje się wspólnemu antygenowi, jakim może być receptor tyreotropiny (thyroid stimulating hormone – TSH) zlokalizowany na komórkach tarczycy, mięśniach oczodołowych i fibroblastach. Przeciwciała przeciwko tyreotropinie (anty‑TSH)
oraz klony autoreaktywne limfocytów T mogą zapoczątkować proces zapalny tkanek oczodołów. W wyniku tego procesu
leukocyty wydzielają cytokiny [3]. Substancje te stymulują fibroblasty do wydzielania i gromadzenia glikozaminoglikanów.
Skutkiem tego jest obrzęk tkanek pozagałkowych. Objawami
klinicznymi opisanych procesów są: wytrzeszcz, obrzęk tkanek
miękkich, zaburzenia ruchomości gałek ocznych, keratopatia
i neuropatia nerwu wzrokowego [4,5].
OPIS PRZYPADKU
36‑letni mężczyzna, wieloletni palacz papierosów, został
przyjęty do kliniki z powodu utrzymującego się od kilku mie1
OPISY PRZYPADKÓW
sięcy bólu gałek ocznych, łzawienia, podwójnego oraz nieostrego widzenia. W ciągu ostatnich tygodni wystąpił wytrzeszcz.
W wywiadzie nie udało się prześledzić objawów nadczynności
tarczycy, a w chwili przyjęcia do szpitala pacjent nie potwierdzał objawów typowych dla niedoczynności tarczycy. Matka
chorego jest leczona z powodu zaburzeń czynności tarczycy.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono zaczerwienienie oraz
obrzęk powiek i mięska łzowego, nastrzyknięcie spojówki gałkowej oraz przekrwienie spojówki powiekowej. Badanie okulistyczne wykazało niewielką niedomogę odwodzenia. Stopień
wytrzeszczu w pomiarze egzoftalmometrem Hertla lewego
oka wynosił 23 mm, a prawego 20 mm. Ciśnienie wewnątrzgałkowe było obustronnie prawidłowe. W dziesięciopunktowej klasyfikacji aktywności orbitopatii (clinical activity score –
CAS) zmiany oceniono na 8 punktów [5]. Znaczny stopień
otyłości (wskaźnik masy ciała 49 kg/m2) według relacji chorego nie uległ istotnym zmianom od lat młodzieńczych. Przed
sześcioma laty rozpoznano niedokrwistość złośliwą. Od tego
czasu pacjent przyjmuje witaminę B12.
Wyniki badań laboratoryjnych, z którymi zgłosił się pacjent,
wykazały stężenie TSH 26 μIU/ml (norma: 0,27–4,2), stężenie przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie (anty‑Tg) wynosiło
1763 IU/ml (norma: 0–115), przeciwko receptorowi TSH (anty‑TSH) oznaczone manualnym, luminescencyjnym testem
TRAKhuman firmy Brahms wynosiło 4,93 IU/l (norma: 0–1),
a przeciwko peroksydazie tarczycowej (thyroid peroxidase – anty‑TPO) –1609 IU/ml (norma: 0–35). Stwierdzono ponadto
małe stężenie frakcji lipoprotein wysokiej gęstości cholesterolu – 30 mg/dl (norma u mężczyzn: >40), zwiększone stężenia
białka C‑reaktywnego – 24,95 mg/dl (norma: 0–10) i kwasu moczowego – 8,0 mg/dl (norma: 2,8–7). W badaniu ultrasonograficznym tarczycy opisano gruczoł tarczowy o objętości
9,8 ml, o niejednorodnej, zmniejszonej echogeniczności, bez
zmian ogniskowych.
Rezonans magnetyczny (magnetic resonance – MR) oczodołów ujawnił obustronny wytrzeszcz spowodowany głównie pogrubieniem mięśni prostych przyśrodkowych (prawego 14 × 7 mm, lewego 13 × 7 mm) i mięśni prostych dolnych
(prawego 15 × 8 mm i lewego 14 × 7 mm). Badanie ultrasonograficzne gałek ocznych i oczodołów wykazało znacznego stopnia poszerzenie mięśni okoruchowych oraz obrzęk mas
oczodołowych. Obraz cytologiczny obu płatów tarczycy uzyskany w biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej wykonanej pod
kontrolą ultrasonograficzną wykazał nacieki zapalne złożone
z limfocytów, które przemawiały za procesem autoimmunologicznym. Jodochwytność tarczycy po 24 godzinach wynosiła
9%. Rozpoznano aktywną postać orbitopatii i zakwalifikowano pacjenta do leczenia pulsami metyloprednizonu. Podano 3
dawki tego leku we wlewach kroplowych po 1000 mg w odstępach dwudniowych, a następnie rozpoczęto leczenie doustne prednizonem w dawce 60 mg, redukowanej w odstępach
miesięcznych o 10 mg. Pacjent zaniechał palenia papierosów.
Po trzech miesiącach terapii glikokortykosteroidami i L‑ty­
ro­ksyną w dawce 200 μg/d podwójne oraz nieostre widzenie
ustąpiło. Utrzymywał się jedynie minimalny obrzęk spojów2
ki gałkowej. Stopień wytrzeszczu oka lewego wynosił 22 mm,
a prawego pozostał niezmieniony. Aktywność orbitopatii oceniono na 2 punkty w skali CAS.
Stężenie TSH i wolnych hormonów mieściło się w zakresie
wartości referencyjnych. Miana przeciwciał uległy zmniejszeniu i wynosiły: anty‑TPO – 330,80 IU/ml, anty‑Tg – 396,6
IU/ml, a anty‑TSH – 1,62 IU/l. Stężenie białka C‑reaktywnego
zmniejszyło się do 6,2 mg/l.
Kontrolne badanie MR oczodołów uwidoczniło zmniejszenie objętości mięśni okoruchowych – prostych przyśrodkowych (prawego 4 × 11 mm, lewego 4,6 × 10 mm) i prostych
dolnych (prawego 9 × 6 mm, lewego 7 × 7,8 mm). Wykonane
kontrolne echogramy obu oczodołów były prawidłowe.
OMÓWIENIE
Orbitopatia tarczycowa jest charakterystycznym objawem
choroby Gravesa i Basedowa (ChGB), natomiast rzadko towarzyszy chorobie Hashimoto (ChH). W obu chorobach wykrywa się anty‑Tg i anty‑TPO oraz długo działający czynnik stymulujący tarczycę (long-acting thyroid stimulator protector – LATS
-P), dlatego choroby te zaliczono do autoimmunologicznych
chorób tarczycy (autoimmune thyroid disease – AITD). Identyfikacja LATS, immunoglobuliny G, jako przeciwciała przeciwko receptorowi TSH o działaniu stymulującym bądź blokującym receptor pozwoliła wyjaśnić występowanie nadczynności bądź niedoczynności tarczycy w przebiegu AITD [6]. Często obserwowane przechodzenie ChGB w ChH i odwrotnie
jest przypuszczalnie związane ze zmianami ilości poszczególnych przeciwciał hamujących i pobudzających. W przypadku
ChH nie można zapominać o roli cytotoksycznych limfocytów
T, które powodują niszczenie komórek tarczycy [5]. W 2006
roku Eckstein i wsp. [7] opublikowali pracę, w której udowodnili, że większe stężenie TBII wskazuje na większe ryzyko
rozwoju oftalmopatii. Od wielu lat poszukiwano wspólnego
czynnika wywołującego nadczynność tarczycy i zmiany oczne.
Ustalenie roli, jaką odgrywają: receptor TSH, cytokiny, cząstki adhezyjne i tkanka tłuszczowa oczodołów, oraz stworzenie
modelu zwierzęcego zmian ocznych przyczyniło się do lepszego zrozumienia mechanizmów rozwoju orbitopatii tarczycowej w przebiegu AITD [3,8,9].
Badania na zwierzętach wykazały, że objawy oczne w przebiegu AITD można wywołać doświadczalnie w obecności
przeciwciał blokujących receptor TSH. Niektórzy badacze
twierdzą, że wystąpienie TAO zależy od płci oraz predyspozycji genetycznych i nie wymaga obecności przeciwciał stymulujących receptor TSH [10]. Odkrycie to mogłoby tłumaczyć
występowanie objawów ocznych w stanie eutyreozy lub niedoczynności tarczycy. Ze względu na różnice w układzie immunologicznym zwierząt (badania prowadzono na myszach) i ludzi, wyniki tych prac trzeba jednak interpretować ostrożnie
[9]. Doniesienia o mianach przeciwciał stymulujących i blokujących receptor TSH u ludzi z orbitopatią są niejednoznaczne. Przeważa pogląd, że miano przeciwciał blokujących jest
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (5)
OPISY PRZYPADKÓW
większe u osób z ciężką postacią TAO niż z postacią słabo wyrażoną, natomiast orbitopatia występująca w przebiegu ChH
wynika z procesu zapalnego tkanek oczodołów zapoczątkowanego przez przeciwciała anty‑TSH [2,7‑9].
Przeciwciała przeciwko peroksydazie w dużych mianach
częściej występują w ChH. Wykrywa się je jednak również
w przebiegu innych chorób, a także u osób zdrowych [11].
Jak wspomniano powyżej, w opisanym przypadku ani wywiad, ani badanie przedmiotowe nie wskazywały na chorobę
tarczycy. Ze względu na wywiad dotyczący narządu wzroku,
wytrzeszcz, zaburzenia ruchomości gałek ocznych i zwiększone stężenie TSH brano pod uwagę TAO. Z powodu asymetrii wytrzeszczu rozważano także guzy oczodołu, zatok, guzy
wewnątrzczaszkowe, tętniaki i przetoki naczyniowe oraz zapalenie tkanek oczodołu o innej etiologii [12]. Charakterystyczne nieprawidłowości w obrazie MR i obecność przeciwciał przeciwko antygenom tarczycowym przesądziły o rozpoznaniu TAO.
Duże miana anty‑Tg i anty‑TPO mogły wskazywać
na ChGB lub ChH. Zwiększone stężenie TSH, mała objętość tarczycy o niejednorodnej, zmniejszonej echogeniczności
z małą jodochwytnością i wynik biopsji cienkoigłowej przesądziły jednak o rozpoznaniu ChH.
Leczenie glikokortykosteroidami i L‑tyroksyną spowodowało znaczną poprawę stanu klinicznego. Udowodniono,
że nikotynizm jest czynnikiem pogarszającym przebieg i rokowanie w orbitopatii [5]. U naszego pacjenta palenie tytoniu mogło być jednym z czynników sprzyjających ujawnieniu
się TAO. Choroba Hashimoto może być składową autoimmunologicznych zespołów niedoczynności wielogruczołowej, dlatego też u takich chorych należy się spodziewać innych chorób autoimmunologicznych, takich jak niedokrwistość złośliwa, niedoczynność kory nadnerczy, niedoczynność przytarczyc, cukrzyca typu 1, nużliwość mięśni, zapalenie wątroby
i bielactwo [13]. W omawianym przypadku stwierdzono jedynie niedokrwistość złośliwą.
W prezentowanym opisie chcieliśmy przedstawić rzadko
występujące współistnienie u mężczyzny choroby Hashimoto
i wytrzeszczu naciekowo‑obrzękowego.
8. Nagayama Y. Animal models of Graves’ hyperthyroidism. Thyroid. 2007; 17:
981-987.
9. Ludgate ME. Animal models of thyroid‑associated ophthalmopathy. Thyroid. 2002;
12: 205-208.
10. Ludgate M. Animals models of Graves’ disease. Eur J Endocrinol. 2000; 142: 1-8.
11. Niemczyk S, Panasiuk‑Jarzyło E, Matuszkiewicz‑Rowińska J, Niemczyk L. Ocena
przydatności obecności przeciwciał przeciw tyreoperoksydazie (TPOAb) u chorych
ze schyłkową niewydolnością nerek. Pol Arch Med Wewn. 2004; 111: 687-692.
12. Owecki M, Sowiński J. Oftalmopatia tarczycowa w przebiegu choroby Gravesa
i Basedowa ze współistniejącym guzem prawego oczodołu i towarzyszącą hiperprolaktynemią – opis przypadku. Pol Arch Med Wewn. 2004; 112: 1335-1339.
13. Kozłowska J, Jabłońska J, Skórka B, et al. Współwystępowanie autoimmunologicznego zapalenia wątroby typu III i autoimmunologicznego zapalenia tarczycy typu III
(choroba Gravesa i Basedowa). Pol Arch Med Wewn. 2004; 112: 1473-1478.
PIŚMIENNICTWO
1. Krassas GE, Wiersinga WM. Thyroid eye disease: current concepts and The EUGOGO perspective. Thyroid International. 2005; 4: 3-4.
2. Shirakawa H, Amemiya T, Kasagi K, et al. Hashimoto disease with hyperthyroid
ocular signs. Metab Pediat Ophthalmol. 1981; 5: 213-218.
3. Khoo TK, Bahn RS. Pathogenesis of Graves’ ophthalmopathy: the role of autoantibodies. Thyroid. 2007; 17: 1013-1018.
4. Wiersinga WM, Perrot P, Kahaly GJ, et al. Clinical assessment of patients with
Graves’ orbitopathy: the European Group on Graves’ Orbitopathy recommendations
to generalists, specialists and clinical researchers. Eur J Endocrinol. 2006; 155:
387-389.
5. Jarząb B, Lewiński A, Płaczkiewicz‑Jankowska E. Choroby tarczycy. In: Szczeklik A,
ed. Choroby wewnętrzne. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2005: 1033-1082.
6. Smith BR, Sanders J, Furmaniak J. The receptor antibodies. Thyroid. 2007; 17:
923-938.
7. Eckstein AK, Plicht M, Lax H, et al. Thyrotropin receptor autoantibodies are independent risk factors for Graves’ ophthalmopathy and help to predict severity and outcome of the disease. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 3464-3470.
Orbitopatia tarczycowa w przebiegu choroby Hashimoto
3