FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
„POKAŻ JĘZYK: STARCIE TYTANÓW”
IMIĘ I NAZWISKO
STATUS
Student*
Absolwent*
UCZELNIA
KIERUNEK STUDIÓW
ROK STUDIÓW**
MIESIĄC I ROK OBRONY
DYPLOMU***
ADRES E-MAIL
NUMER TELEFONU
DRUGI JĘZYK
FORMA ZAŚWIADCZENIA
ZNAJOMOŚCI DRUGIEGO JĘZYKA
(NP.: CERTYFIKAT, OCENA
MATURALNA, OCENA Z OSTATNIEJ
KLASY SZKOŁY ŚREDNIEJ,
OCENA Z INDEKSU)
* należy zaznaczyć znakiem „x” jedno z pól
** wypełnia student
*** wypełnia absolwent
Oświadczam, że:
1)
zapoznałem/am się z Regulaminem konkursu "Pokaż Język: Starcie Tytanów" i akceptuję
wszystkie jego postanowienia,
2)
dobrowolnie przystępuję do udziału w konkursie "Pokaż Język: Starcie Tytanów",
3)
dane zawarte w niniejszym formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą,
4)
wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych,
przekazanych w formularzu zgłoszeniowym, przez Biuro Danuty Jazłowieckiej - Posłanki do
Parlamentu Europejskiego, dla potrzeb niezbędnych do realizacji konkursu "Pokaż Język: Starcie
Tytanów" (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych; Tekst
jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze zm.).
.................................................................
Data
.................................................................
Podpis