(PSA/KOTA) (niepotrzebne skreślić)

OŚWIADCZENIE O ZRZECZENIU SIĘ PRAWA
DO WŁASNOŚCI ZWIERZĘCIA* (PSA/KOTA) (niepotrzebne skreślić)
Ja niżej podpisany/a
Zamieszkały/a
Zameldowany/a
Legitymujący/a się dowodem osobistym nr
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
Zrzekam się wszelkich praw do zwierzęcia, który stanowi moją własność:
Imię psa
…………………..
Rasa (typ)
……………………
Wiek psa
…………………..
Wielkość
……………………
Waga
……………………
Nr tatuażu/ czipa
……………………
Oświadczam, że w dniu …………………………………….. przekazałem/am zwierzę na rzecz Fundacji Mikropsy
(KRS 0000 442 940) z siedzibą w Warszawie ul. Bluszczańska 76 lok 177 reprezentowaną przez
…………………………………………………………………………………………………………………… wg KRS / z pisemnym upoważnieniem Zarządu
Fundacji z pieczęcią Fundacji*(niepotrzebne skreślić)
Oświadczam, że zrzekam się wszelkich praw i roszczeń względem ww zwierzęcia oraz nie będę starać się go odzyskać.
Zrzekający/a oświadcza i gwarantuje ponadto, iż :
1. Posiada nieograniczone prawo do zawarcia i wykonania Oświadczenia.
2. Żadne pozwolenie lub zatwierdzenie, czy też powiadomienie osoby trzeciej nie jest wymagane do zawarcia Oświadczenia
przez Zrzekającego.
3. Prawo własności psa nie jest obciążone prawami osób trzecich.
Oświadczenie zostało sporządzone w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach .
Podpis osoby zrzekającej się
…………………………………………………………………………….
Podpis przedstawiciela Fundacji
…………………………………………………………………………………….
1