tutaj - Squashstacja

KWESTIONARIUSZ ZDROWIA I INFORMACJI O KONSEKWENCJACH
UCZESTNICTWA W ZAJĘCIACH POLE DANCE
IMIĘ I NAZWISKO………………………………………………………. WIEK………………………………………………………………
PŁEĆ………………………………………………………………………….. ADRES……………………………………………………………
TEL:…………………………………………………………………………….E-MAIL:……………………………………………………………
Wypełnienie i podpisanie kwestionariusza jest jednoznaczne z akceptacją wszystkich jej punktów.
Zgadzam się na wzięcie całej odpowiedzialności za moje zachowanie podczas zajęć POLE DANCE
organizowanych w SQUASHSTACJI. Rozumiem, iż charakter zajęć może powodować siniaki,
otarcia, urazy, oparzenia, a w skrajnych przypadkach może doprowadzić do poważnych operaji lub
nawet śmierci. Rozumiem i biorę pełną odpowiedzialność za swoje zachwanie w trakcie i poza
zajęciami oraz za stan zdrowia fizycznego i psychicznego przed przystapieniem do zajęć. Rozumiem,
że instruktor nie ma wpływu na moją kondycję fizyczną. Zobowiązuję się informować go na bieżąco
o moim stanie zdrowia, samopoczuciu oraz zobowiązuję się słuchać go i przestrzegać zasad
panujących na zajęciach. I jeśli moje samopoczucie ulegnie pogorszeniu lub potencjalna kontuzja mi
na to nie pozwoli, zobowiązuję się dostosować poziom wysiłku oraz ćwiczeń do własnego poziomu.
Oświadczam, że nie jestem pod wpływem, ani nie spożywam podczas zajęć żadnych zabronionych
substancji tj. alkohol czy narkotyki.
CZY U CIEBIE LUB U CZŁONKÓW TWOJEJ RODZINY STWIERDZONO:

Choroby serca………………………………………………………………………………………………………………………….

Problemy z cholesterolem……………………………………………………………………………………………………….

Problemy z układem krwionośnym………………………………………………………………………………………….

Wysokie ciśnienie krwi…………………………………………………………………………………………………………….
Czy przyjmujesz leki? (jakie?)………………………………………………………………………………………………………………..
Czy jesteś na coś przewlekle chora/y?.......................................................................................................
Czy jesteś na coś uczulona/y?....................................................................................................................
Czy obenie posiadasz jakieś niedoleczone kontuzje?................................................................................
Czy jesteś w ciąży lub byłaś w ostatnich 3 miesiącach?.............................................................................
Czy odpowiada Ci forma ubioru na zajęciach?..........................................................................................
Czy jesteś aktywna/y fizycznie?.................................................................................................................
Co chcesz osiągnąć uczęszczając na zajęcia pole dance?..........................................................................
Czy brałaś/łeś już kiedyś udział w takich zajęciach?..................................................................................
Czy w ostatnim czasie zdarzyło Ci się mieć omdlenia?..............................................................................
…………………………………………………………………………………………
(Data i podpis kursanta)