stąd - Kasa Stefczyka

Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu świątecznego „Małe Wielkie Marzenia”
FORMULARZ
Imię i nazwisko Uczestnika:
Adres Uczestnika:
Data urodzenia Uczestnika:
Imię i nazwisko Przedstawiciela ustawowego Uczestnika:
Adres Przedstawiciela ustawowego Uczestnika:
Numer telefonu Przedstawiciela ustawowego Uczestnika :
Adres poczty elektronicznej Przedstawiciela ustawowego Uczestnika :
Oświadczenia (wymagane do wzięcia udziału w Konkursie):
1.oświadczam, że zapoznałem/- am się z Regulaminem Konkursu i akceptuję jego treść,
2.oświadczam, że jestem Przedstawicielem Ustawowym Uczestnika, któremu przysługuje prawo reprezentacji
Uczestnika i wyrażam zgodę na udział Uczestnika w Konkursie,
3.oświadczam, że Uczestnik jest twórcą Pracy Konkursowej i posiada autorskie prawa majątkowe do Pracy
Konkursowej, a nadto, że Praca Konkursowa nie narusza jakichkolwiek praw osób trzecich, w tym w szczególności
praw autorskich, znaków towarowych, czy dóbr osobistych podmiotów trzecich,
4.wyrażam nieograniczoną terytorialnie i czasowo, a także nieodpłatną, zgodę na wykorzystanie Pracy Konkursowej
poprzez jej publikację na wystawie lub wystawach, które będą zorganizowane w Placówkach Kasy lub w Internecie w
związku z Konkursem oraz na rejestrację Pracy Konkursowej w celach związanych z promocją Konkursu oraz w
relacjach z Konkursu,
5.wyrażam zgodę na wykorzystywanie i przetwarzanie danych osobowych moich i Uczestnika, zawartych w treści
niniejszego formularza, w związku z organizacją i przeprowadzeniem Konkursu, także w celach marketingowych oraz
na opublikowanie ich w materiałach informacyjnych i promocyjnych Spółdzielczej Kasy Oszczędnościowo –
Kredytowej im. Franciszka Stefczyka związanych z Konkursem,
6.wyrażam nieograniczoną terytorialnie i czasowo, a także nieodpłatną, zgodę na wykorzystanie wizerunku Uczestnika
w materiałach informacyjnych i promocyjnych Spółdzielczej Kasy Oszczędnościowo – Kredytowej im. Franciszka
Stefczyka oraz na stronie internetowej www.kasastefczyka.pl, a także w tytule prasowym „Czas Stefczyka” w relacjach
z Konkursu w przypadku, gdy Uczestnik zostanie nagrodzony w Konkursie Nagrodą I stopnia lub Nagrodą II stopnia.
…………………………………
Podpis Przedstawiciela Ustawowego Uczestnika
Oświadczenie dodatkowe (nie jest wymagane do wzięcia udziału w Konkursie):
Niniejszym wyrażam zgodę na otrzymywanie od Apella S.A., Spółdzielczej Kasy Oszczędnościowo – Kredytowej im.
Franciszka Stefczyka lub podmiotów z nimi powiązanych kapitałowo lub osobowo na podany w treści niniejszego
formularza adres poczty elektronicznej lub numer telefonu informacji handlowej w rozumieniu ustawy o świadczeniu
usług drogą elektroniczną z dnia 18.07.2002 r. (Dz. U. 2002, nr 144, poz. 1204 z późn. zm.).
…………………………………
Podpis Przedstawiciela Ustawowego Uczestnika