Dokumenty poświadczające pochodzenie
Transkrypt
Dokumenty poświadczające pochodzenie
FU/5/2015/MM Załącznik nr 6 do Umowy Dokumenty poświadczające pochodzenie, rodzaj i ilość dostarczonej biomasy. …………………………………. (pieczątka dostawcy biomasy) ……………...………. (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny oświadczam, że do wytworzenia biomasy dostarczonej do ENERGA Kogeneracja Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością do jednostki wytwórczej ENERGA Kogeneracja w okresie ……………………………........... nie wykorzystano: (miesiąc, rok) a) b) c) ziaren zbóż spełniających wymagania jakościowe dla zbóż w zakupie interwencyjnym określonych w art. 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr 1272/2009 z dnia 11 grudnia 2009 r. ustanawiającego wspólne szczegółowe zasady wykonania rozporządzenia Rady (WE) nr 1234/2007 w odniesieniu do zakupu i sprzedaży produktów rolnych w ramach interwencji publicznej (Dz. Urz. UE L 349 z29.12.2009, str. 1, z późn. zm.), które podlegają zakupowi interwencyjnemu, zwanych dalej „zbożami pełnowartościowymi”, innych paliw niż biomasa oraz biomasy zanieczyszczonej w celu zwiększenia jej wartości opałowej lub zawierającej substancje niewystępujące naturalnie w danym rodzaju biomasy, drewna pełnowartościowego w rozumieniu przepisów wydanych na postawie art.9a ust. 9 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997, r. – Prawo energetyczne. …………..……………………………………………… podpis(y) i pieczątki osoby(osób) upoważnionej(-ych) do reprezentacji dostawcy biomasy 1 I. Biomasa agro. 1. Oświadczenie pierwszego podmiotu wprowadzającego biomasę agro na rynek Polski (treść oświadczenia poniżej) Pełna nazwa przedsiębiorcy Siedziba przedsiębiorcy NIP, REGON Miejscowość i data Oświadczenie producenta biomasy „agro” Ja/My* niżej podpisany/podpisana/podpisani*, uprawniony/uprawniona/uprawnieni* do reprezentowania przedsiębiorcy ……................................................................................ (pełna nazwa przedsiębiorcy) będąc świadomym/świadomą/świadomymi* odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań przewidzianej w art. 233 §1 Kodeksu karnego oświadczam/oświadczamy*, że biomasa agro w postaci: ………………………..........……………….. (forma handlowa) zbyta za fakturą/fakturami VAT nr: (numer/numery i data/daty faktury/faktur VAT) Lp. 1. 2. Nr faktury Data sprzedaży Data wystawienia Ilość ton Razem na rzecz: ……….....................……………….... (nazwa przedsiębiorcy) w okresie: ……………..……. (miesiąc, rok) pochodziła z: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… … (określić pochodzenie biomasy agro)** Lp. Nazwa wytwórcy Nr dokumentu Rodzaj surowca Ilość ton 1. 2. Razem Od następujących producentów: Lp. Nazwa wytwórcy Nr dokumentu Rodzaj surowca Ilość ton 1. 2. Razem ……………………….......................................................................... (podpis/podpisy osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania przedsiębiorcy) * niepotrzebne skreślić 2 ** 1) w przypadku słomy wskazać podmioty (gospodarstwa rolne), z których pochodziła słoma oraz wskazać rodzaj zbóż, z których ta słoma pochodziła (jeżeli nie jest możliwe dokładne określenie źródła pochodzenia poszczególnych partii biomasy należy oświadczyć, że pochodzenie biomasy jest zgodne z załączoną do umowy specyfikacją źródeł pochodzenia biomasy i ich charakterystyką) 2) w przypadku ziaren zbóż wskazać podmioty, z których pochodzą ziarna zbóż, wskazać rodzaj zbóż, z których pochodzą oraz oświadczyć, że są to ziarna, które nie spełniają wymagań jakościowych dla zbóż w zakupie interwencyjnym określonych w art. 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr 1272/2009 z dnia 11 grudnia 2009 r. ustanawiającego wspólne szczegółowe zasady wykonania rozporządzenia Rady (WE) nr1234/2007 w odniesieniu do zakupu i sprzedaży produktów rolnych w ramach interwencji publicznej (Dz.Urz. UE L 349 z 29.12.2009, str. 1 z póżn. zm.) i ziarna zbóż, które nie podlegają zakupowi interwencyjnemu, 3) w przypadku biomasy pochodzącej z odpadów i pozostałości z przemysłu przetwarzającego produkty produkcji rolnej (np. łuski, odpady zbożowe itp.) szczegółowo określić profil działalności przedsiębiorstwa, w którym powstają odpady, opisać proces produkcyjny ze wskazaniem miejsca powstania odpadów, określić rodzaj i formę przekazanych odpadów oraz oświadczyć, że dostarczone odpady są nieprzydatne do celów spożywczych i paszowych. 3 Załącznik do oświadczenia producenta biomasy „agro” Łańcuch dostaw biomasy agro dokumentujący pochodzenie/źródło biomasy dostarczonej we wskazanym okresie do ENERGA Kogeneracja Sp. z o.o. Miesiąc: ………………………………… 2016 roku Pierwszy wprow. surowiec na rynek: Dane dostawcy surowca do produkcji 1 Dane dostawcy surowca do produkcji 2 Nr FV lub innego dok. potwierdzającego zakup Wolumen dostawy [Mg]: Forma handlowa: Kraj: Materiał poddany obróbce chemicznej: Producent: Nr FV wystawionej dostawcy Forma handlowa: Materiał poddany obróbce chemicznej: Wolumen dostawy [Mg]: Dostawca: Nr FV wystawionej dla ENEGA Kogeneracja Sp. z o.o. Forma handlowa: Materiał poddany obróbce chemicznej: Wolumen dostawy [Mg]: Dane producenta 1 Dane Dostawcy 1 Odnośnik do skanu ……………………………………………………… Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania dostawcy biomasy 4 Dane producenta 2