WYKAZ PRZEDMIOTÓW ZABRONIONYCH DLA OSÓB

WYKAZ PRZEDMIOTÓW ZABRONIONYCH
DLA OSÓB NIEBĘDĄCYCH PASAŻERAMI
(upoważnienie do wnoszenia i/lub przechowywania przedmiotów zabronionych na terenie strefy zastrzeżonej)
Wydanie „07”

Data wydania: kwiecień 2016 r.
Ilość stron: 1/2
Załącznik nr 6 do Instrukcji przepustkowej dla osób i pojazdów
PODSTAWA PRAWNA:
ROZPORZĄDZENIE KOMISJI (UE) 2015/1998, z dnia 5 listopada 2015 r., ustanawiające szczegółowe środki w celu wprowadzenia w życie wspólnych
podstawowych norm ochrony lotnictwa cywilnego, Załącznik 1. Ochrona portu lotniczego, 1.6. przedmioty zabronione, Dodatek 1-A, Osoby niebędące
pasażerami - wykaz przedmiotów zabronionych.
CZĘŚĆ A
OZNACZENIA PÓL I KOLORÓW WYKORZYSTYWANYCH W FORMULARZU
Wypełnia osoba sporządzająca wykaz przed jego złożeniem i/lub uzyskaniem zezwolenia na wniesienie przedmiotów na teren strefy
zastrzeżonej
CZĘŚĆ B
Wypełnia pracownik SOL przyjmujący i/lub akceptujący wykaz przed wydaniem zezwolenia na wniesienie i/lub używanie
przedmiotów na terenie strefy zastrzeżonej
CZĘŚĆ A
ILOŚĆ PRZEDMIOTÓW ZABRONIONYCH
KATEGORIA PRZEDMIOTÓW ZABRONIONYCH
(łączna ilość sztuk mieszcząca się w danej kategorii)
a)
pistolety, broń palna i inne urządzenia wystrzeliwujące pociski - urządzenia nadające się lub
wyglądające na nadające się do użycia w celu spowodowania ciężkiego obrażenia ciała przez
wystrzelenie pocisku, w tym: broń palna wszystkich rodzajów, taka jak pistolety, rewolwery, karabiny, strzelby,
zabawki w kształcie broni, repliki i imitacje broni palnej, które można pomylić z prawdziwą bronią, części
składowe broni palnej, z wyjątkiem celowników teleskopowych, broń pneumatyczna i na CO2, taka jak pistolety,
broń śrutowa, karabiny i broń kulkowa, pistolety sygnałowe i pistolety startowe, łuki, kusze i strzały, urządzenia
do miotania harpunów i włóczni, proce i katapulty.
b)
urządzenia do ogłuszania - urządzenia przeznaczone specjalnie do ogłuszania lub unieruchamiania,
w tym: urządzenia do porażania, takie jak paralizatory, tasery i pałki paraliżujące, urządzenia do ogłuszania
i uboju zwierząt, neutralizujące i obezwładniające substancje chemiczne, gazy i aerozole, takie jak gazy
obronne, gazy pieprzowe, rozpylacze kwasu, gazy łzawiące i aerozole odstraszające zwierzęta.
c)
materiały i urządzenia wybuchowe oraz substancje i urządzenia zapalające - materiały i urządzenia
wybuchowe oraz substancje i urządzenia zapalające nadające się lub wyglądające na nadające się do
użycia w celu spowodowania ciężkiego obrażenia ciała lub stworzenia zagrożenia dla bezpieczeństwa
statku powietrznego, w tym: amunicja, spłonki, zapalniki i lonty, repliki bądź imitacje urządzeń wybuchowych,
miny, granaty i inne wojskowe urządzenia wybuchowe, fajerwerki i inne materiały pirotechniczne, granaty dymne
i naboje dymne, dynamit, proch strzelniczy i plastyczne materiały wybuchowe.
d)
wszelkie inne przedmioty nadające się do użycia w celu spowodowania ciężkiego obrażenia ciała
i które nie są powszechnie używane w strefach zastrzeżonych lotniska, np. wyposażenie
wykorzystywane do sztuk walki, miecze, szpady i szable itp.
CZĘŚĆ A
WYKAZ OSÓB NADZORUJĄCYCH PRZEDMIOTY ZABRONIONE
(Nazwisko i Imię osób upoważnionych do ich używania i/lub wnoszenia na teren strefy zastrzeżonej)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
* wpisać właściwe określenie, możliwie jak najdokładniej charakteryzujące miejsce pracy (osobę) nadzorującą
Dział / stanowisko / firma*
WYKAZ PRZEDMIOTÓW ZABRONIONYCH
DLA OSÓB NIEBĘDĄCYCH PASAŻERAMI
(upoważnienie do wnoszenia i/lub przechowywania przedmiotów zabronionych na terenie strefy zastrzeżonej)
Wydanie „07”
Data wydania: kwiecień 2016 r.
Ilość stron: 2/2
Załącznik nr 6 do Instrukcji przepustkowej dla osób i pojazdów
CZĘŚĆ A
OKRES WAŻNOŚCI WYKAZU PRZEDMIOTÓW ZABRONIONYCH
(nie dłużej niż do końca bieżącego roku kalendarzowego) (wypełnić w formacie: DD:MM:RRRR)
Od:
DD
MM
RRRR
Do:
DD
MM
RRRR
CZĘŚĆ A
LOKALIZACJA w/w PRZEDMIOTÓW
(nazwa pomieszczenia, hangaru, pojazdu, torby lub skrzynki narzędziowej, itp., możliwie jak najdokładniejsze określenie miejsca w którym przedmioty zabronione będą przechowywane i/lub używane)
Przedmioty z kategorii A
Przedmioty z kategorii B
Przedmioty z kategorii C
Przedmioty z kategorii D
CZĘŚĆ A
OŚWIADCZENIE OSOBY SPORZĄDZAJĄCEJ WYKAZ PRZEDMIOTÓW ZABRONIONYCH
Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 zm.)
wyrażam zgodę na przetwarzanie przez PL Łódź im. W. Reymonta Sp. z o.o. danych zawartych w Wykazie, w celu i zakresie niezbędnym do realizacji przepisów
prawa powszechnie obowiązującego i postanowień systemu przepustkowego, obowiązującego na terenie PL Łódź, w celu uzyskania dostępu do strefy zastrzeżonej
z wymienionymi w wykazie przedmiotami zabronionymi.
Zobowiązuję się do natychmiastowego poinformowania Służby Ochrony Lotniska o wszelkich zmianach w wykazie osób nadzorujących oraz wykazie ilościowym
(zagubienie, kradzież, wymiana, uzupełnienie) przedmiotów zabronionych.
Data
DD
MM
Nazwisko i Imię
RRRR
AKCEPTACJA WYKAZU PRZEDMIOTÓW ZABRONIONYCH
CZĘŚĆ B
(wypełnia pracownik SOL przyjmujący i/lub akceptujący wykaz przed wydaniem zezwolenia na wniesienie i/lub używanie przedmiotów na terenie strefy
zastrzeżonej)
Data
DD
MM
Dział / stanowisko / firma**
Nazwisko i Imię
RRRR
Akceptacja
Brak akceptacji