Wniosek nr 2015/7/a/……………………. złożony dnia ……/10/2015 o

Program Współorganizacji Projektów mikroGRANTY ESK 2016 Edycja Specjalna – październik 2015
Wniosek nr 2015/7/a/……………………. złożony dnia ……/10/2015 o godzinie: ……………………..
Kategoria: produkcja materiałów promocyjnych z użyciem dzieł i/lub reprodukcja dzieł
Dane Wnioskodawcy:
Imię i nazwisko / nazwa
Adres / siedziba
Telefon
E-mail
Mój/nasz dowód na „wrocławskość”
Dane dzieła:
Tytuł
Technika i rozmiar
Rok wykonania
Jak chcę wydać 5000 zł?
Koszt
PLN brutto
Oczekiwane wynagrodzenie za udzielenie
licencji do dzieła
Kwota przeznaczona na reprodukcje
Szczegóły techniczne
nie dotyczy
Rozmiar
Papier
Wykończenie
Opakowanie
Kwota przeznaczona na gadżety (propozycja
ESK 2016: torby, pocztówki)
Torby
Pocztówki
Inne
Ewentualne inne koszty, np.: przygotowanie
pliku do druku
 Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem Pozyskiwania Partnerów w Programie Współorganizacji Projektów
mikroGRANTY ESK 2016 przez Biuro Festiwalowe Impart 2016 i akceptuję jego treść.
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji Programu Współorganizacji Projektów
mikroGRANTY ESK 2016 na zasadach określonych w Regulaminie Pozyskiwania Partnerów w Programie Współorganizacji
Projektów mikroGRANTY ESK 2016 przez Biuro Festiwalowe Impart 2016, zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz.U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.).
Do wniosku załączam plik o nazwie: ………………………………………..
…………………………………………………………………………….
czytelny podpis
Program Współorganizacji Projektów mikroGRANTY ESK 2016 Edycja Specjalna – październik 2015
Wniosek nr 2015/7/b/……………………. złożony dnia ……/10/2015 o godzinie: ……………………..
Kategoria: finał procesu produkcji dzieła
Dane Wnioskodawcy:
Imię i nazwisko / nazwa
Adres / siedziba
Telefon
E-mail
Mój/nasz dowód na „wrocławskość”
Chcę wyprodukować:
Rodzaj przedmiotu
Tytuł dzieła
Autor/wykonawca
Szczegóły
techniczne
Liczba egzemplarzy
Jak chcę wydać 5000 zł?
l.p.
Rodzaj kosztu
Mój finansowy wkład w produkcję to: (musi być udokumentowany)
l.p.
Rodzaj kosztu
PLN brutto
PLN brutto
 Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem Pozyskiwania Partnerów w Programie Współorganizacji Projektów
mikroGRANTY ESK 2016 przez Biuro Festiwalowe Impart 2016 i akceptuję jego treść.
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji Programu Współorganizacji Projektów
mikroGRANTY ESK 2016 na zasadach określonych w Regulaminie Pozyskiwania Partnerów w Programie Współorganizacji
Projektów mikroGRANTY ESK 2016 przez Biuro Festiwalowe Impart 2016, zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz.U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.).
Do wniosku załączam plik o nazwie: ………………………………………..
…………………………………………………………………………….
czytelny podpis
Program Współorganizacji Projektów mikroGRANTY ESK 2016 Edycja Specjalna – październik 2015
Wniosek nr 2015/7/c/……………………. złożony dnia ……/10/2015 o godzinie: ……………………..
Kategoria: powielenie dzieła z zakupionych materiałów
Dane Wnioskodawcy:
Imię i nazwisko / nazwa
Adres / siedziba
Telefon
E-mail
Mój/nasz dowód na „wrocławskość”
Dane dzieła:
Tytuł
Technika i rozmiar
Rok wykonania
Jak chcę wydać 5000 zł?
Wykonam ............. egzemplarzy dzieła
Oczekiwane wynagrodzenie za powielenie: …………………… zł brutto
Rodzaj opakowania (np.: karton, koperta, woreczek):
Na opakowanie przeznaczam: ……………………. zł brutto
Lista potrzebnych materiałów:
Materiał
Ilość [jednostka
miary]
PLN brutto
[łącznie]
 Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem Pozyskiwania Partnerów w Programie Współorganizacji Projektów
mikroGRANTY ESK 2016 przez Biuro Festiwalowe Impart 2016 i akceptuję jego treść.
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji Programu Współorganizacji Projektów
mikroGRANTY ESK 2016 na zasadach określonych w Regulaminie Pozyskiwania Partnerów w Programie Współorganizacji
Projektów mikroGRANTY ESK 2016 przez Biuro Festiwalowe Impart 2016, zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz.U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.).
Do wniosku załączam: ………………………………………………………………………………………………………………………..………………………..
…………………………………………………………………………….
czytelny podpis
Program Współorganizacji Projektów mikroGRANTY ESK 2016 Edycja Specjalna – październik 2015
Wniosek nr 2015/7/d/……………………. złożony dnia ……/10/2015 o godzinie: ……………………..
Kategoria: wykonanie poza Wrocławiem
Dane Wnioskodawcy:
Imię i nazwisko / nazwa
Adres / siedziba
Telefon
E-mail
Mój/nasz dowód na „wrocławskość”
Chcemy pokazać poza Wrocławiem: (autor, tytuł, tłumacz, lista utworów itp.)
Nasze plany wyjazdowe w 2015 roku (do 20.12.2015):
Termin
Miasto
Miejsce (nazwa, adres)
Jak chcę wydać 5000 zł?
Koszt
PLN brutto
Szacowana
wielkość
publiczności
Szczegóły
(np. trasa, ilość osób, wykaz sprzętu, tytuły i autorzy dzieł)
Transport ludzi
Transport sprzętu
Noclegi
Prawa autorskie
 Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem Pozyskiwania Partnerów w Programie Współorganizacji Projektów
mikroGRANTY ESK 2016 przez Biuro Festiwalowe Impart 2016 i akceptuję jego treść.
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji Programu Współorganizacji Projektów
mikroGRANTY ESK 2016 na zasadach określonych w Regulaminie Pozyskiwania Partnerów w Programie Współorganizacji
Projektów mikroGRANTY ESK 2016 przez Biuro Festiwalowe Impart 2016, zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz.U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.).
Do wniosku załączam plik o nazwie: ………………………………………..
…………………………………………………………………………….
czytelny podpis
Program Współorganizacji Projektów mikroGRANTY ESK 2016 Edycja Specjalna – październik 2015
Wniosek nr 2015/7/e/……………………. złożony dnia ……/10/2015 o godzinie: …………………….
Kategoria: inne
Dane Wnioskodawcy:
Imię i nazwisko
Adres
Telefon
E-mail
Jestem powiązana/powiązany z Wrocławiem, ponieważ ...
Chcę:
Jak chcę wydać 5000 zł?
Koszt
PLN brutto
 Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem Pozyskiwania Partnerów w Programie Współorganizacji Projektów
mikroGRANTY ESK 2016 przez Biuro Festiwalowe Impart 2016 i akceptuję jego treść.
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji Programu Współorganizacji Projektów
mikroGRANTY ESK 2016 na zasadach określonych w Regulaminie Pozyskiwania Partnerów w Programie Współorganizacji
Projektów mikroGRANTY ESK 2016 przez Biuro Festiwalowe Impart 2016, zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz.U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.).
Do wniosku załączam plik o nazwie: ………………………………………..
…………………………………………………………………………….
czytelny podpis