Załącznik M do umowy

PROCEDURA EPIDEMIOLOGICZNA
PE - 04
Wydanie III
z dnia 19.07.2013 r.
POSTĘPOWANIE ZE SZCZĄTKAMI
LUDZKIMI
Strona: 1 z 7
Cel: Godne postępowanie ze szczątkami ludzkimi.
Przedmiot: Zapobieganie zakażeniom szpitalnym.
Zakres stosowania: Dotyczy wszystkich oddziałów szpitala, w których powstają szczątki
ludzkie, tkanka ludzka i rodzą się martwe płody.
Ilość załączników: 4
Data opracowania i kolejne aktualizacje: styczeń 2006 r., maj 2012 r., lipiec 2013 r.
Data obowiązywania: od 22 lipca 2013 r.
Egzemplarz nadzorowany: Pełnomocnik Dyrektora ds. Jakości i Akredytacji
Dokument podlega aktualizacji
Stanowisko
Opracował: Pielęgniarka epidemiologiczna
Imię i Nazwisko
Data
Anna Dola
17.07.2013 r.
Podpis i
pieczątka
Opracował: Pielęgniarka epidemiologiczna Grażyna Filipowicz 17.07.2013 r.
Opracował:
Sprawdził:
Sprawdził:
Kierownik Centralnej
Sterylizatorni
Pielęgniarka Naczelna
Przewodniczący Komitetu
Kontroli Zakażeń Szpitalnych
Zatwierdził: Dyrektor
Elżbieta
Chmielewska
17.07.2013 r.
Beata Łabowicz
19.07.2013 r.
Ryszard Kępa
19.07.2013 r.
Krystyna Barcik
22.07.2013r.
Wszelkie prawa do niniejszego dokumentu i zawartej w nim treści są zastrzeżone. Powielanie oraz udostępnianie osobom nieupoważnionym bez
pisemnego zezwolenia Dyrektora lub Pełnomocnika Dyrektora ds. Jakości i Akredytacji jest zabronione.
PROCEDURA EPIDEMIOLOGICZNA
POSTĘPOWANIE ZE SZCZĄTKAMI
LUDZKIMI
PE - 04
Wydanie III
z dnia 19.07.2013 r.
Strona: 2 z 7
Spis treści:
1. Cel …………………………………………………………………………………..…….. s. 3
2. Przedmiot i zakres stosowania ………………………………………………………...... s. 3
3. Definicje i terminologia ………………………………………………………………….. s. 3
4. Odpowiedzialność i uprawnienia ……………………………………………………...... s. 3
5. Opis postępowania ………………………………………………………………………. s. 4
6. Załączniki ……………………………………………………………………………….... s. 6
7. Dokumenty związane ……………………………………………………………..……... s. 7
Wszelkie prawa do niniejszego dokumentu i zawartej w nim treści są zastrzeżone. Powielanie oraz udostępnianie osobom nieupoważnionym bez
pisemnego zezwolenia Dyrektora lub Pełnomocnika Dyrektora ds. Jakości i Akredytacji jest zabronione.
PROCEDURA EPIDEMIOLOGICZNA
POSTĘPOWANIE ZE SZCZĄTKAMI
LUDZKIMI
PE - 04
Wydanie III
z dnia 19.07.2013 r.
Strona: 3 z 7
1. Cel.
Celem procedury jest godne postępowanie ze szczątkami ludzkimi.
2. Przedmiot i zakres stosowania.
Przedmiotem procedury jest zapobieganie zakażeniom szpitalnym.
Zakres stosowania:
•
wszystkie oddziały szpitalne w których powstają szczątki ludzkie i rodzą się martwe
płody,
•
wszystkie szczątki ludzkie oddzielone od całości oraz martwo urodzone płody.
3. Definicje i terminologia.
Szczątki ludzkie - części ciała odłączone od całości (pooperacyjne, po sekcyjne).
Tkanka ludzka - łożyska, krew i jej resztki po transfuzji wraz z opakowaniem i aparatem
do
przetaczania, fragmenty tkanek nierozpoznawalne jako części ciała ludzkiego.
Płód martwo urodzony – każdy poroniony i martwo urodzony płód bez oznak życia: bicie
serca, oddech, poruszanie kończynami, grymasy twarzy, tętnienie pępowiny....., bez
względu na czas trwania ciąży. Śmierć płodu stwierdza lekarz.
4. Odpowiedzialność i uprawnienia.
a) szkolenie pracowników w zakresie procedury: pielęgniarki oddziałowe, kierownicy
komórek organizacyjnych, w których powstają szczątki ludzkie i rodzą się martwe
płody,
pielęgniarki
epidemiologiczne,
kierownik
sekcji
transportu
wewnątrzszpitalnego, kierownik zakładu patomorfologii
b) nadzór nad realizacją procedury i ocena jakości wykonanych czynności: kierownik
sekcji transportu,
kierownik
zakładu
patomorfologii,
pielęgniarki
epidemiologiczne,
c) realizacja postanowień procedury: pracownicy transportu szpitalnego, pracownicy
medyczni oddziałów, w których rodzą się martwe płody i powstają szczątki/tkanki
ludzkie
d) dokumentacja wykonanych czynności: pracownicy medyczni oddziałów, w których
Wszelkie prawa do niniejszego dokumentu i zawartej w nim treści są zastrzeżone. Powielanie oraz udostępnianie osobom nieupoważnionym bez
pisemnego zezwolenia Dyrektora lub Pełnomocnika Dyrektora ds. Jakości i Akredytacji jest zabronione.
PROCEDURA EPIDEMIOLOGICZNA
PE - 04
Wydanie III
z dnia 19.07.2013 r.
POSTĘPOWANIE ZE SZCZĄTKAMI
LUDZKIMI
Strona: 4 z 7
rodzą się martwe płody i powstają szczątki/tkanki ludzkie, pracownicy sekcji
transportu szpitalnego, pracownicy zakładu patomorfologii
e) ewaluacja
procedury:
pielęgniarki
epidemiologiczne
w
porozumieniu
z
kierownikiem sekcji transportu, kierownikiem centralnej sterylizacji, kierownikiem
zakładu patomorfologii i innymi kierownikami oddziałów, w których rodzą się
martwe płody, powstają szczątki i tkanka ludzka.
5. Opis postępowania.
5.1. Ustala się szczegółowy tryb postępowania ze szczątkami ludzkimi z bloku
operacyjnego, oddziału ginekologiczno-położniczego, zakładu patomorfologii itp.:
•
Postępowanie z łożyskami z bloku porodowego: łożysko po porodzie jest pakowane
do podpisanego czerwonego, zamykanego pojemnika o ściankach sztywnych,
nieprzemakalnych i wynoszone do zamrażarki, która znajduje się w pomieszczeniu
przejściowego składowania odpadów medycznych na poziomie -1 budynku H-J,
łożyska są przechowywane do 72 godzin, później odbierane przez firmę zewnętrzną do
unieszkodliwienia / spalenia.
•
Postępowanie ze szczątkami pooperacyjnymi (powstałymi w bloku operacyjnym,
SOR lub innym oddziale, rozpoznawalnymi jako części ciała ludzkiego): szczątki są
pakowane do opisanych (oddział, data amputacji, nazwa części ciała, numer historii
choroby pacjenta, od którego pochodzą szczątki), szczelnych, podwójnych worków
polietylenowych koloru czerwonego lub zamykanego pojemnika o ściankach
sztywnych, nieprzemakalnych i transportowane zgodnie z decyzją lekarza – na badanie
patomorfologiczne lub do chłodni. Obowiązuje pisemne potwierdzenie odbioru
szczątków.
•
Szczątki ludzkie pooperacyjne po badaniach patomorfologicznych (jeśli jest taka
decyzja lekarza) są przekazywane firmie usługowej, z którą szpital ma zawartą umowę
do unieszkodliwienia.
•
Postępowanie z płodami martwo urodzonymi: są oznakowane zgodnie z zasadami
obowiązującymi w Bloku Porodowym i Oddziale Ginekologicznym pakowane do
opisanych (oddział, data poronienia/porodu, opis zawartości, numer historii choroby
Wszelkie prawa do niniejszego dokumentu i zawartej w nim treści są zastrzeżone. Powielanie oraz udostępnianie osobom nieupoważnionym bez
pisemnego zezwolenia Dyrektora lub Pełnomocnika Dyrektora ds. Jakości i Akredytacji jest zabronione.
PROCEDURA EPIDEMIOLOGICZNA
POSTĘPOWANIE ZE SZCZĄTKAMI
LUDZKIMI
PE - 04
Wydanie III
z dnia 19.07.2013 r.
Strona: 5 z 7
matki płodu) szczelnych podwójnych worków polietylenowych/szczelnych pojemników
polietylenowych koloru czerwonego i transportowane zgodnie z decyzją lekarza – na
badanie patomorfologiczne lub do chłodni. Obowiązuje pisemne potwierdzenie odbioru
martwego płodu.
•
Ciała płodów po badaniach patomorfologicznych są przekazywane do chłodni a
następnie do pochówku lub spopielenia.
5.2.
 Tkanki po badaniach histopatologicznych (w szczelnie zamkniętych pojemnikach
zanurzone w 10% r-r formaliny) po okresie przechowywania w „magazynie tkanek” są
pakowane razem z pojemnikiem i zawartą formaliną do dwuwarstwowych worków
polietylenowych koloru czerwonego i zabierane przez zewnętrzną firmę usługową do
unieszkodliwienia / spalenia.
 Postępowanie z krwią, opakowaniami po krwi wraz z aparatami do transfuzji: po 3
dniach przechowywania w lodówce oddziałowej worki i aparaty po transfuzji opakowane
w opisane szczelnie zamknięte czerwone worki polietylenowe są wynoszone do
zamrażarki, która znajduje się w pomieszczeniu przejściowego składowania odpadów
medycznych na poziomie -1 budynku H-J, worki są przechowywane do 72 godzin,
później odbierane przez firmę zewnętrzną do unieszkodliwienia / spalenia.
5.3.
•
Martwo urodzone płody podlegają pochówkowi zgodnie z odrębnymi przepisami.
Należy informować zainteresowane osoby o możliwości pochówku poronionych
i
martwo urodzonych płodów we własnym zakresie (załącznik nr 1).
•
Na pisemną prośbę osób uprawnionych (załącznik nr 1):
- płody martwo urodzone mogą być wydawane z chłodni do pochówku we własnym
zakresie,
- płody martwo urodzone mogą być pochowane przez gminę.
5.4. Szczątki ludzkie są materiałem potencjalnie infekcyjnym. W trakcie pracy ze
szczątkami należy stosować środki ochrony osobistej – stosowne do zagrożenia. Po
zakończeniu pracy należy bezwzględnie umyć i zdezynfekować ręce.
Wszelkie prawa do niniejszego dokumentu i zawartej w nim treści są zastrzeżone. Powielanie oraz udostępnianie osobom nieupoważnionym bez
pisemnego zezwolenia Dyrektora lub Pełnomocnika Dyrektora ds. Jakości i Akredytacji jest zabronione.
PROCEDURA EPIDEMIOLOGICZNA
POSTĘPOWANIE ZE SZCZĄTKAMI
LUDZKIMI
PE - 04
Wydanie III
z dnia 19.07.2013 r.
Strona: 6 z 7
5.5. Oddziały w których powstają szczątki ludzkie, rodzą się martwe płody są zobowiązane
do prowadzenia “rejestru szczątków/martwych płodów ”.
Sposób prowadzenia rejestru:
Imię i nazwisko osoby,
Data powstania
Nazwa szczątków/płeć
Numer historii choroby
od której pochodzą
szczątków/urodzenia
płodu
osoby, od której
szczątki/płód
płodu
pochodzą szczątki/płód
Za prowadzenie rejestru jest odpowiedzialny kierownik komórki organizacyjnej.
5.6. Szczątki można przekazać do chłodni lub do Zakładu Patomorfologii po pisemnym
potwierdzeniu odbioru szczątków. Oryginał zaświadczenia stwierdzającego pochodzenie
szczątków otrzymuje pracownik odbierający szczątki, kopia zostaje dołączona do historii
choroby pacjenta, od którego pochodzą szczątki.
Wzory zaświadczeń są zawarte w załącznikach nr 2 i 3.
6. Załączniki.
•
załącznik nr 1 Informacja dla osób uprawnionych do pochówku płodu martwo
urodzonego.
•
załącznik nr 2 Zaświadczenie stwierdzające pochodzenie szczątków ludzkich.
•
załącznik nr 3 Zaświadczenie stwierdzające pochodzenie płodów martwo urodzonych.
•
załącznik nr 4: Potwierdzenie przyjęcia procedury „procedura postępowania z tkanką
ludzką, szczątkami ludzkimi, płodami martwo urodzonymi w Wojewódzkim Szpitalu
Specjalistycznym w Legnicy” do wiadomości i stosowania.
7. Dokumenty związane.
Zarządzenia Dyrektora Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy:
•
Nr 78/2012 Środki ochrony osobistej
•
Nr 93/2012 Higiena rąk w warunkach szpitalnych
Wszelkie prawa do niniejszego dokumentu i zawartej w nim treści są zastrzeżone. Powielanie oraz udostępnianie osobom nieupoważnionym bez
pisemnego zezwolenia Dyrektora lub Pełnomocnika Dyrektora ds. Jakości i Akredytacji jest zabronione.
PROCEDURA EPIDEMIOLOGICZNA
POSTĘPOWANIE ZE SZCZĄTKAMI
LUDZKIMI
•
Nr 57/2012 – Postępowanie poekspozycyjne
•
Nr 344/2010 – Gospodarka odpadami
PE - 04
Wydanie III
z dnia 19.07.2013 r.
Strona: 7 z 7
Podstawa prawna:
•
Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób
zakaźnych u ludzi (Dz.U. 2008, 234, 1570),
•
Ustawa z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych (Dz.U. Nr 11,
poz. 62 z późn. zm.),
•
Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 o działalności leczniczej ( Dz. U Nr 112, poz.654)
•
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 grudnia 2001 r w sprawie postępowania ze
zwłokami
•
i szczątkami ludzkimi (Dz.U.Nr 153, poz.1783 z późn. zm.),
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i
zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. Nr 252,
poz.1697),
•
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2010 r. w sprawie szczegółowego
sposobu postępowania z odpadami medycznymi (Dz. U. Nr 139, poz 940),
•
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 kwietnia 2012r. w sprawie postępowania
podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i
całodobowe świadczenia zdrowotne ze zwłokami pacjenta w przypadku śmierci pacjenta
(Dz. U. 2012 , poz 420),
•
Ustawa z dnia 14 grudnia 2012 roku o odpadach (Dz.U z 2013 poz 21).
Literatura:
•
Ciuruś M. J.: „Procedury higieny w placówkach ochrony zdrowia”, Instytut Problemów
Ochrony Zdrowia Sp. z o. o., Warszawa 2009
Wszelkie prawa do niniejszego dokumentu i zawartej w nim treści są zastrzeżone. Powielanie oraz udostępnianie osobom nieupoważnionym bez
pisemnego zezwolenia Dyrektora lub Pełnomocnika Dyrektora ds. Jakości i Akredytacji jest zabronione.